FORMAT KUESIONER MANAJEMEN KEPERAWATAN

A. DATA UMUM
1. No. Responden : ................................................
2. Umur : a. 21 30 thn c. 41 50 thn
b. 31 40 thn d. 51 60 thn
3. Jenis Kelamin : a. Laki - laki
b. Perempuan
4. Pendidikan : a. DI
b. D III
c. D - IV
d. SI

5. Golongan : a. Gol II..

b. Gol III.
6. Lama Kerja di RS :
a. 0 5 thn
b. 6 10 thn
c. 11 15 thn
d. > 15 thn

B. MANAGEMENT APPROACH
N Pertanyaan Ya Tidak
o
Karakteristik Unit
1 Apakah ada filosofi ruangan
2 Apakah rencana jangka pendek (harian, bulanan,
tahunan) ada disusun
Metode MPKP
3 Apakah katim melakukan pengkajian terhadap
pasien baru
4 Apakah katim menetapkan renpra berdasarkan
analisis standar renpra sesuai dengan hasil
pengkajian
5 Apakah katim membuat perencanaan pulang
6 Apakah katim membuat jadwal dinas bersama
kepala ruangan
7 Apakah katim membuat daftar pasien bersama
kepala ruangan
8 Apakah katim menetapkan Bidan Pelaksana (BP)
yang bertanggung jawab pada setiap klien
9 Apakah katim menjelaskan renpra yang sudah
ditetapkan kepada BP di bawah tanggung
jawabnya sesuai klien yang dirawat (pre
conference)
10 Apakah katim memimpin kegiatan ronde
kebidanan, konfrensi kasus, pre dan post
conference
11 Apakah katim memberikan pengarahan pada
bidan pelaksana masing-masing secara individual
12 Apakah katim memberi motivasi kepada bidan
pelaksana (terutama bidan dalam timnya)
13 Apakah katim mendelegasikan tugas kepada
bidan pelaksana secara jelas
Perencanaan
14 Apakah visi-misi ruangan telah dirumuskan
15 Apakah ada diadakan rapat bulanan dengan
semua bidan di ruangan
16 Apakah rencana kebutuhan bidan ruangan telah
disusun oleh kepala ruangan
17 Apakah karu ada mengidentifikasi tingkat
ketergantungan klien setiap hari
Pengorganisasian
18 Apakah ada struktur organisasi di ruangan
19 Apakah bidan ruangan sudah memiliki uraian
tugas masing-masing
20 Jika Sudah Memiliki uraian tugas, apakah uraian
tugas tersebut diserahkan dan disimpan oleh
masing-masing bidan ruangan
21 Apakah Karu ada membagi jadwal dinas staf
bidan bersama Katim
22 Apakah Karu ada membuat daftar pasien
bersama Katim
Pengarahan
23 Apakah karu ada memimpin operan
24 Apakah operan dilaksanakan tepat waktu
25 Apakah operan yang dilakukan selama ini sudah
menggunakan metode SBAR
26 Apakah karu ada mengawasi dan mengarahkan
kegiatan pre dan post conference
27 Pelaksanaan pre dan post conference dipimpin
oleh Katim
28 Apakah karu ada memberi motivasi pada tim di
ruangan
29 Apakah ruangan sudah menjalankan discharge
planning kepada pasien
30 Apakah karu ada melakukan supervisi
31 Apakah Karu atau Katim ada melakukan bedsite
teaching
33 Apakah katim melakukan orientasi kepada bidan
baru
34 Apakah katim memimpin konfrensi kasus
35 Apakah katim melakukan kontrak dengan klien/
keluarga pada awal masuk ruangan sehingga
tercipta hubungan terapeutik
36 Apakah katim Melakukan bimbingan dan evaluasi
BP dalam melakukan tindakan kebidanan,
apakah sesuai dengan SOP
37 Apakah katim memonitor dokumentasi yang
dilakukan oleh BP
38 Apakah katim Membantu dan memfasilitasi
terlaksananya kegiatan BP
39 Apakah katim Melakukan tindakan keperawatan
yang bersifat terapi kebidanan dan tindakan
keperawata yang tidak dapat dilakukan oleh BP
40 Apakah katim mengatur pelaksanaan konsul dan
pemeriksaan laboratorium
41 Apakah katim melakukan kegiatan serah terima
klien dibawah tanggung jawabnya bersama
dengan bidan pelaksana
42 Apakah katim melakukan evaluasi ASKEP dan
membuat catatan perkembangan klien setiap
hari
43 Apakah katim melakukan pertemuan dengan
klien/keluarga minimal setiap 2 hari untuk
membahas kondisi kebidanan klien (bergantung
pada kondisi klien)
44 Bila BP cuti/libur, tugas-tugas BP didelegasikan
kepada BP yang telah ditunjuk (wakil BP) dengan
bimbingan kepala ruangan atau CCM ?
45 Apakah katim Memberikan pendidikan kesehatan
kepada klien/keluarga ?
Pengendalian
46 Apakah ada dilakukan audit dokumentasi
47 Apakah ada evaluasi terhadap asuhan
keperawatan yang telah diberikan
Output
 48 Apakah ada dilakukan survey kepuasan
pasien/keluarga terhadap pelayanan kebidanan
49 Apakah indikator mutu pelayanan telah
ditetapkan

C. METODA TIM
1. Pengetahuan
1. Menurut saudara metode tim adalah ?
a. Perawat/petugas ruangan dibagi menjadi dua sampai tiga tim
yang terdiri dari atas tenaga profesional, tekhnikal, dan
pembantu dalam suatu kelompok kecil yang saling membantu.
b. Metode yang mempunyai dua orang perawat/petugas primer
dan beberapa perawat pelaksana yang masing-masing
bertanggung jawab dua sampai tiga orang pasien.
c. Setiap perawat/petugas diberikan satu tugas untuk semua
pasien di ruangan tempat perawat bekerja.
2. Menurut saudara apa keuntungan metode tim?
a. Memungkinkan komunikasi tim terbentuk dalam konprensi tim
yang biasanya memerlukan waktu yang sulit untuk
dilaksanakan pada waktu sibuk.
b. Memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh.
c. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dibawah
tanggung jawab nya.
3. Metode apa yang digunakan di ruangan saudara saat ini?
........................................................................................................
........................................................................................................
....................
4. Apakah menurut saudara metode asuhan kebidanan yang
digunakan sekarang sudah sesuai standar dan efektif?
a. Sudah
b. Belum
5. Jika belum apa alasannya?
........................................................................................................
........................................................................................................
 ........................................................................................................
..............................

6. Bagaimana konsep metode tim yang saudara ketahui?

........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
..............................

2. Observasi
Kepala Ruangan
N Tanggal : Hari ke :
Tindakan yang Diobservasi
o Ya Tidak Ya Tidak
1 Menyusun dan mengkoordinasikan
seluruh kegiatan pelayanan
diruang rawat dan kerjasama
diruang rawat serta kerjasama
dengan petugas lain diruang rawat
2 Kepala ruangan mengidentifikasi
jumlah tenaga yang dibutuhkan
berdasarkan aktivitas dan
kebutuhan klien bersama ketua tim
3 Menyusun jadwal / daftar dinas
dengan tenaga kebidanan
4 Mengevaluasi atau mengendalikan
pendayagunaan tenaga kebidan
dan obat-obatan
5 Kepala ruangan mengatur,
membimbing dan menilai
pelaksanaan asuhan kebidanan
6 Membuat laporan harian /
mengenai pelayanan askeb dan
kegiatan lain diruangan
7 Kepala ruangan mendelegasikan
tugas saat tidak berada di tempat
kepada ketua tim

Ketua Tim
Tanggal : Hari ke :
N
Tindakan yang Diobservasi Tida
o Ya Ya Tidak
k
1 Ketua tim menyusun rencana
 jangka pendek seperti rencana
harian dan rencana bulanan.
2 Ketua tim merencanakan atau
membuat askeb
3 Ketua tim mengobservasi
pelaksanaan asuhan kebidanan
yang dilakukan oleh perawat
pelaksana.
4 Ketua tim melaksanakan suvervisi
kepada anggota timnya.
5 Ketua tim membagi alokasi pasien
kepada bidan pelaksana.
Anggota Tim
Tanggal : Hari ke :
N
Tindakan yang Diobservasi Tida
o Ya Ya Tidak
k
1 Anggota tim telah melakukan
tindakan sesuai dengan kelompok
lainnya.
2 Anggota tim memberikan asuhan
kebidanan pada pasien di bawah
tanggung jawabnya
3 Anggota tim bekerja sama dengan
sesama anggota tim dan antar tim
4 Anggota tim memberi laporan
kepada ketua tim
5 Anggota tim melakukan
implementasi kepada pasien
masing-masing

D. Konfrensi
1. Pengetahuan
1. Jika di ruangan saudara memggunakan metode tim, bersediakah
saudara untuk pre dan post konfrens?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia
2. Jika bersedia kapan waktu yang tepat untuk melakukan pre dan
post konfrens?
a. Setiap ada permasalahan yang perlu diselesaikan dengan
segera.
b. Sebelum dan sesudah melaksanakan asuhan keperawatan
pada pasien.
 c. Setiap pertukaran shift dinas.
3. Berapa lama sebaik nya waktu untuk konfrens?
a. 10 15 menit
b. 15 30 menit
c. Sesuai kebutuhan
4. Jika diadakan konfrens, siapa yang sebaiknya memimpin
konfrens?
........................................................................................................
..........
5. Apakah alasan nya?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
..............................

2. Sikap
Berilah tanda checklist (v) pada jawaban yang menurut saudara
paling tepat
N Pertanyaan SS S TS ST
o. S
1 Pre dan post konfrens perlu dilakukan
sebelum dan sesudah melaksanakan
asuhan kebidanan pada klien
2 Konfrens kebidanan harus dilakukan
pada setiap pergantian shift dinas
(pagi, sore, malam)
3 Catatan pasien dapat digunakan untuk
membantu pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien dan
kompetensi tenaga yang memberikan
pelayanan tersebut
4 Dalam melakukan pencatatan, perawat
tidak harus mencantumkan waktu dan
tanggal pencatatan
5 Setiap implementasi kebidanan yang
 dilakukan harus segera dicatat
6 Perawat tidak perlu melakukan evaluasi
kebidanan secara terus-menerus
7 Timbang terima dilakukan pada setiap
pasien baru dan pasien yang memiliki
permasalahan yang belum atau dapat
teratasi serta pasien yang
membutuhkan observasi lanjut
8 Saat melakukan timbang terima
perawat harus mengkaji secara penuh
terhadap masalah kebidanan,
kebutuhan, dan tindakan yang telah
atau belum dilaksanakan serta hal-hal
penting lainnya selama perawatan
9 Lama timbang terima untuk setiap
pasien lebih dari 5 menit untuk kondisi
apapun
Keterangan :
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

3. Observasi
Konfrensi
N Tanggal : Hari ke :
Tindakan yang Diobservasi
o Ya Tidak Ya Tidak
1 Mengadakan pre konfrensi di
ruangan
2 Mengadakan post konfrensi
diruangan
3 Kepala ruangan terlibat dalam
konfrensi
Pre konfrensi
Post konfrensi
4 Ketua tim terlibat dalam konfrensi
Pre konfrensi
Post konfrensi
 5 Anggota tim terlibat dalam
konfrensi
Pre konfrensi
Post konfrensi

Pre Konfren
N Tanggal : Hari ke :
Tindakan yang Diobservasi
o Ya Tidak Ya Tidak
1 Ka Ru menyampaikan jumlah
pasien serta klasifikasi pasien
berdasarkan tingkat
ketergantungan
2 Ka Ru membagi tugas kepada ma
masing-masing tim
3 Ka Tim membagi tugas kepada
masing-masing Bidan Pelaksana
4 Ka Tim membacakan diagnosa
kebidanan masing-masing pasien
5 Ka Tim membacakan intervensi
kebidanan yang akan dilakukan
kepada setiap pasien
6 Ka Ru mengarahkan dan
memotivasi staf dalam
melaksanakan tugas

Post Konfren
N Tanggal : Hari ke :
Tindakan yang Diobservasi
o Ya Tidak Ya Tidak
1 Ka Ru melaporkan jumlah pasien
2 Ka Ru meminta laporan evaluasi
asuhan dari masing-masing tim
3 Ka Tim melaporkan evaluasi dan
rencana tindak lanjut yang akan
dilakukan untuk perawat dinas
shift selanjutnya
4 Ka Ru bersama Ka Tim dan BP
mencari solusi terhadap
permasalahan yang ditemui
selama pemberian pelayanan
keperawatan
 Observasi PPI
N Tanggal : Hari ke :
Tindakan yang Diobservasi
o Ya Tidak Ya Tidak
1 Petugas memisahkan pasien
infeksius dan non infeksius
2 Petugas melakukan pemisahan
sampah medis infeksius dan non
infeksius
3 Petugas melakukan pemisahan
benda tajam dan memasukan
kedalam safety box
4 Petugas melakukan tindakan
penyuntikan yang aman
5 Petugas menggunakan APD yang
sesuai dalam melakukan tindakan
kebidanan

E. MUTU
Tidak
Jarang Sering Selalu
NO PERNYATAAN pernah
(2) (3) (4)
(1)
1 Petugas mengetahui tentang cara penilaian pasien
resiko jatuh
3 Petugas mendokumentasikan hasil penilaian pasien
dengan nyeri
4 Petugas mengetahui tentang cara penilaian pasien
keterbasan perawatan diri
5 Petugas melakukan penilaian pada pasien tentang
kepuasan pelanggan
7 Petugas memberikan rasa nyaman kepada pasien
8 Petugas melakukan cuci tangan five moment
9 Petugas menggunakan APD yang sesuai setiap
melakukan tindakan kebidan
10 Petugas mengetahui tentang cara penilaian skala
nyeri pada pasien
11 Petugas melakukan penilaian pada pasien Nyeri
12 Petugas mendokumentasikan hasil penilaian dan
penatalaksanaan nyeri
13 Petugas melakukan pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien
14 Petugas mengetahui tingkat kemandirian pasien
15 Petugas melakukan pendokumetasian setiap
perawatan diri pasien
16 Petugas mengetahui tentang cara penilaian
Kecemasan pada pasien
 17 Petugas melakukan penilaian pada pasien yang
cemas
18 Petugas mendokumentasikan hasil penilaian dan
penatalaksanaan cemas
19 Petugas memberikan pengetahuan kepada pasien
tentang penyakitnya dan perawatannya
20 Petugas memberikan penyuluhan kesehatan kepada
pasien pulang
21 Petugas melakukan pencegahan terhadap infeksi
nosokomial

Hal Hal yang mendukung / memotivasi saya dalam melaksanakan tugas saya sebagai perawat:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Hal Hal yang menghambat / memotivasi saya dalam melaksanakan tugas saya sebagai perawat:
...................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Saran saya adalah :
....................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

F. KEPUASAN PASIEN

Sama Hampir Benar-

Cukup Sangat
No. PERNYATAAN sekali tidak tidak benar
Puas Puas
puas puas puas

1. Lamanya petugas
berinteraksi dalam
memberikan
pelayanan kepada
Anda
2. Kemampuan petugas
dalam menjalankan
tugasnya
3. Petugas selalu ada
saat
Dibutuhkan
4. Pemahaman petugas
tentang perawatan
masalah kesehatan
Anda
5. Petugas cepat tanggap
ketika Anda
memanggil dan
membutuhkan
 perawat
6. Perlakuan petugas
membuat Anda
merasa nyaman (betah
seperti di rumah)
7. Petugas memberikan
informasi mengenai
kondisi kesehatan dan
perawatan sesuai
kebutuhan
Anda
8. Petugas sering
memeriksa kondisi
Anda dengan baik
(pemeriksaan fisik)
9. Petugas sangat
membantu
Anda
10. Cara petugas
menjelaskan sesuatu
pada Anda
11. Cara petugas
memberikan
ketenangan kepada
keluarga atau teman
Anda

12. Sikap dan perilaku

petugas dalam bekerja
13. Informasi mengenai
kondisi kesehatan dan
perawatan yang
diberikan petugas
kepada Anda
14. Cara petugas
memperlakukan Anda
sesuai kebutuhan
Anda
15. Perawat
mendengarkan
(peduli) kepentingan
serta kekhawatiran
Anda
16. Keleluasaan yang
diberikan kepada
 Anda selama
perawatan
17. Kemauan petugas
untuk menanggapi
permintaan Anda
18. Perawat menjaga hal-
hal yang bersifat
pribadi dan rahasia
dari pasien
19. Petugas menyadari
kebutuhan Anda
*Kuesioner diadop dari the satisfaction sub-scale of Newcastle Satisfaction to Nursing Scale (NSNS) (Haryati,
2014).