FORMULIR LUKA TUSUK JARUM ATAU

BENDA TAJAM RSUD KOTA PADANG PANJANG

Nama Terpajan :Resky sukmalili Bagian : interne Pria Hari : Rabu

Tanggal lahir : 26 Maret 1987 Ruang : Ihwan 4 Tanggal kejadian :
20/12 -2017
Jenis Kelamin : Perempuan No RM : 879114
Dokter : dr.Drajad pryono Sp

PETUGAS Sumber pajanan : HBsAG (-) Anti HBsAG ( +

TERPAJAN ) Tidak diketahui

Riwayat Imunisasi hepatitis : Ya Tidak Tahun : ............

Kronologis :

Dilakukan pemasangan infus terhadap klien Tn Irwan dgn Dx DM tipe II tidak terkontrol +Ulcus
DM +CKD.Pemasangan infus dilakukan jam 18.00. Saat Insersi tangan kiri petugas didorong
oleh kaki kiri klien dan tangan kiri klien juga diangkatnya sehingga IV chateter tercabut dan
menusuk jempol kiri petugas . Setelah selesai pemasanga infus petugas baru mencuci bekas
tusukan dengan air mengalir selama 15 menit tanpa ditekan

Hasil Laboratorium : HbsAG Rapid tes Negatif

Anti HBsRapid tes Positif
HCV Rapid tes Negatif
Anti HIV Rapid tes negatif

Jadwal imunisasi : 1.
2.
3.
 Dokter IGD

Konsul dokter
spesialis

Ya Tidak

Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium :

HBsAG anti HBsAG lain- lain : (sesuai data kronologis )

Hasil Laboratorium ;

Jadwal imunisasi : 1.
2.
3.
 FORMULIR LUKA TUSUK JARUM ATAU
BENDA TAJAM RSUD KOTA PADANG PANJANG

Nama Terpajan :Sesmayeni Bagian : Laboratorium Hari : Rabu

Tanggal lahir :29 September 1985 Ruang : Tanggal kejadian : 08/01 -2018

Jenis Kelamin : Perempuan No RM : 879114

Dokter :

PETUGAS Sumber pajanan : HBsAG ( - ) HBsAG ( - ) Tidak diketahui

TERPAJAN
Riwayat Imunisasi hepatitis : Ya Tidak Tahun : ............
Kronologis :

Dilakukan Pengambilan darah terhadap Tn. Andi Mursal Jam 15.00 wib, setelah pengambilan
darah petugas secara tak sengfaja melakuka Recaping Jarum Suntik sehingga jempol petugas
yang sebelah kiri tertusuk jarum
Hasil Laboratorium Pasien : HbsAG Rapid tes Negatif
Anti HBsRapid Negatif
HCV Rapid tes Negatif
Anti HIV Rapid tes negatif

Jadwal imunisasi : 1.
2.
3.
 Dokter IGD

Konsul dokter
spesialis

Ya Tidak

Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium :

HBsAG anti HBsAG lain- lain : (sesuai data kronologis )

Hasil Laboratorium ;

Jadwal imunisasi : 1.
2.
3.