UPTD
PUSKESMAS dr. IDA SURYANI
BANYUPUTIH NIP : 19690814 200212 2 005
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1 Apakah Petugas Laboratorium menanyakan nama,
umur dan alamat ?
2 Apakah Petugas Laboratorium menulis identitas
pada kartu golongan darah ?
3 Apakah Petugas Laboratorium mengambil specimen
darah kapiler pasien ?
4 Apakah Petugas Laboratorium meneteskan pada
kartu golongan darah satu tetes darah
kapiler pada masing-masing lubang Anti
Serum A, Anti serum B dan Anti serum AB
5 Apakah Petugas Laboratorium meneteskan pada
kartu golongan darah satu tetes reagen
masing-masing lubang Anti Serum A, Anti
Serum B dan Anti Serum AB ?
6 Apakah Petugas Laboratorium mencampurkan
darah dengan Anti Serum dengan pengaduk
7 Apakah Petugas laboratorium menggoyangkan pada
kartu golongan darah obyek dengan tangan
8 Apakah Petugas laboratorium menggoyangkan pada
kartu golongan darah obyek dengan tangan
9 Apakah Petugas Laboratorium menulis hasil
pemeriksaan pada kartu golongan darah ?
10 Apakah Petugas Laboratorium menulis hasil pada
buku register laboratorium ?
11 Apakah Petugas Laboratorium memberikan hasil
pemeriksaan kepada pasien ?
Jumlah
CR : ……………… %.
Banyuputih,
Pelaksana / Auditor