Rekam Historis
No. Revisi :
Tgl.
Mulai :
PUSKESMAS
Berlaku :
Tida Tidak
No Langkah Kegiatan Ya
k Berlaku
1 Apakah Petugas mempersilahkan pasien masuk ke
laboratorium?
2 Apakah Petugas menerima lembar permintaan
pemeriksaan labratorium?
3 Apakah Petugas mencocokan identitas yang tertera
pada lembar permintaan laboratorium dengan
menanyakan kepada pasien?
4 Apakah Petugas memberitahu maksud dan tujuan
tindakan yang akan dilakukan?
5 Apakah Petugas mengambil kartu golongan darah?
6 Apakah Petugas menuliskan identitas pasien pada
kartu golongan darah?
7 Apakah Petugas mempersiapkan bahan dan alat
penunjang seperti reagen golongan darah,
blood lancet, kapas alkohol, autoklik dan tisu?
8 Apakah Petugas mempersilakan pasien untuk
mengacungkan jarimanisnya?
9 Apakah Petugas memijat mijat pelan jarimanis pasien?
10 Apakah Petugas memberikan disinfektan pada ujung
jarimanis pasien?
11 Apakah Petugas menusuk ujung jarimanis pasien
dengan menggunakan autoklik yang
didalamnya telah terpasang blood lancet?
12 Apakah Petugas mengelap ujung jarimanis yang telah
ditusuk dengan tisu?
13 Apakah Petugas menesteskan darah pasien pada kolom
– kolom yang tersedia pada kartu golongan
darah?
14 Apakah Petugas mencampur tetesan darah pasien
dengan serum anti-A,anti-B, anti-AB?
15 Apakah Petugas mengaduk campuran tersebut dengan
lidi?
16 Apakah Petugas menggoyangkan campuran tersebut
secara pelan pelan sambil mengamati adanya
aglutinasi?
17 Apakah Petugas membubuhkan tanda hasil yang
didapat pada kartu golongan darah?
18 Apakah Petugas mengeringkan kartu tersebut hingga
darah benar benar kering?
19 Apakah Petugas mencatat hasil pada buku register
laboratorium?
20 Apakah Petugas menyerahkan hasil pada pasien?
CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)