FORMULIR SURVEILANS INFEKSI

RSUD KOTA PADANG PANJANG

Ruangan : Tanggal Masuk/Jam : /

Departemen : Cara dirawat : Emergency / Elektif
No. Rekam Medik :

I. Identitas Pasien
1. Nama Pasien :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin : L/P
4. Alamat :

II. Diagnosa Waktu Masuk :

III. Pindah ke ruanga1. tgl

2. tgl

IV. Faktor resiko selama dirawat

No Jenis tindakan/alkes Lokasi Tanggal pemasanganTotal HariTanggal Infeksi Catatan

Mulai s/d
1 Intra Vena kateter
Vena Sentral
Vena Perifer
Arteri
Umblikal
2 Urine Kateter
Suprapubik kateter
3 Ventilasi Mekanik
Tuba endotrakeal
Trakeostomi
4 Lain-lain................
Drain/IABP/CVVH

FAKTOR PENYAKIT
● HBS Ag : Positif /Negatif / Tidak Diperiksa Hasil Laboratorium :
● Anti HCV : Positif /Negatif / Tidak Diperiksa Leukosit :
● Anti HIV : Positif /Negatif / Tidak Diperiksa LED :
● Lain-lain : GDS :

Hasil Radiologi :
/Jam : /
Emergency / Elektif