CEK LIST TIMBANG TERIMA KEPERAWATAN TERLENGKAP

CEK LIST PROSEDUR TIMBANG TERIMA

Observasi Tanggal :

Dilakukan
Tahap Kegiatan
Ya Tidak
Persiapan 1. Timbang terima dilaksanakan setiap pergantian
shif/operan
2. Prinsip timbang terima, semua pasien baru
masuk dan pasien yang dilakukan timbang
terima khususnya pasien yang memiliki
permasalahan yang belum/dapat teratasi serta
yang membutuhkan observasi lebih lanjut.
3. PP menyampaikan timbang terima pada PP
berikutnya, hal yang perlu disampaikan dalam
timbang terima:
1) Jumlah pasien
2) Identitas klien dan diagnosis medis
3) Data (keluhan/subyektif dan obyektif)
4) Masalah keperawatan yang masih muncul
5) Intervensi keperawatan yang sudah dan
belum dilaksanakan (secara umum)
6) Intervensi kolaboratif dan dependen
7) Rencana umum dan persiapan yang perlu
dilakukan (persiapan operasi, pemeriksaan
penunjang, dan lain-lain)
Pelaksanaan 1. Kedua kelompok dinas sudah siap (shif jaga)
2. Kelompok yang akan bertugas menyiapkan
buku catatan
3. Kepala ruang membuka acara timbang terima
4. Perawat yang melakukan timbang terima dapat
melakukan klarifikasi, tanya jawab, dan
melakukan validasi terhadap hal-hal yang
 telah ditimbang terimakan dan berhak
menayakan mengenai hal-hal yang kurang jelas
5. Kepala ruangan/pp menanyakan kebutuhan
dasar pasien
6. Penyampaian yang jelas, singkat, dan padat
7. Perawat yang melaksanakan timbang terima
mengkaji secara penuh terhadap masalah
keperawatan, kebutuhan, dan tindakan yang
telah/belum dilaksanakan serta hal-hal penting
lainnya selama masa perawatan
8. Hal-hal yang sifat khusus dan memerlukan
perincian yang matang baiknya dicatat secara
khusus untuk kemudian diserah terimakan
kepada petugas berikutnya
9. Lama timbang terima untuk tiap pasien tidak
lebih dari 5 menit kecuali pada kondisi khusus
dan memerlukan keterangan yang rumit

10. Diskusi
11. Pelaporan untuk timbang terima dituliskan
secara langsung pada format timbang terima
yang ditanda tangani oleh pp yang jaga saat itu
dan pp yang jaga berikutnya diketahui oleh
kepala ruang.
12. Ditutup oleh kepala ruangan
Keterangan penilaian:
Jumlah Skor : Kriteria Penilaian:
· Ya :1 a. Tepat : jika dilakukan 100%

· Tidak :0 b. Kurang tepat : jika dilakukan < 100%

 CHECK LIST: TIMBANG TERIMA (OPERAN JAGA)

Dilakukan
NO Prosedur
Ya Tidak
1. Semua perawat jaga pagi dan malam kumpul bersama
2. Didahului dengan do’a bersama
3. Komunikasi antar pemberi tanggung jawab dan
penererima tanggung jawab dilakukan di station dengan
suara pelan / tidak ribut
4. Menyebutkan identitas pasien, dx medis, dx
keperawatan,tindakan keperawatan yang telah
dilakukan beserta waktu pelaksanaannya
5. Menginformasikan jenis dan waktu rencana tindakan
keperawatan yang belum dilakukan
6. Menyebutkan perkembangan pasien yang ada selama
shift
7. Menginformasikan pendidikan kesehatan yang telah
dilakukan (bila ada)
8. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan
9. Menyebutkan terapi dan tindakan medis beserta
waktunya yang dilakukan selamaq sift
10. Menyebutkan tindakan medis yang belumdilakukan
selama sift
11. Memberi salam kepada pasien, keluarga, serta
mengobservasi dan menginspeksi keadaan pasien,
menanyakan keluhan-keluhan pasien (dalam rangka
klarifikasi)
12. Menginformasikan kepada pasien/keluarga nama
perawat sift berikutnya pada akhir tugas
13. Memberikan kesempatan pada akhir jaga berikutnya
mengklarifikasi semua masalah yang ada termasuk
daftar alat-alat dan obat
14. Menutup operaan jaga
 CEK LIST DISCHARGE PLANNING KEPERAWATAN TERLENGKAP
CEK LIST PROSEDUR DISCHARGE PLANNING
Observasi Tanggal :

Tahap Kegiatan Dilakukan Tidak

Dilakukan
Persiapan 1. PP sudah siap dengan status klien dan format
discharge planning
2. PP sudah mempersiapkan leaflet
3. Menyebutkan masalah klien
4. Menyebutkan hal yang perlu di sampaikan atau
diajarkan pada klien dan keluarga
5. Kepala ruangan memeriksa kelengkapan
administrasi
Pelaksanaan 1. PP menyampaikan HE
2. PP menanyakan kembali (evaluasi) kepada pasien
dan keluarga tentang materi yang telah
disampaikan.
3. PP mengucapkan terima kasih.
4. Pendokumentasian serta paraf perawat dan
keluarga klien

Keterangan penilaian : Kriteria Penilaian :

Dilakukan :1 Tepat :jika dilakukan 100 %
Tdak dilakukan :0 Kurang tepat : jika dilakukan < 100
 CEK LIST SUPERVISI KEPERAWATAN TERLENGKAP
CEK LIST SUPERVISI

Observasi Tanggal :

Tahap Kegiatan Dilakukan

1. Supervisor menetapkan kegiatan yang akan Ya Tidak
Pra- disupervisi
supervisi 2. Supervisor menetapkan tujuan
1. Supervisor menilai kinerja perawat
Pelaksanaan berdasarkan alat ukur atau instrument yang
telah disiapkan
2. Supervisor mendapatkan beberapa hal yang
memerlukan pembinaan
3. Supervisor memanggil PA dan PbP untuk
mengadakan pembinaan dan klasifikasi
permasalahan
4. Pelaksanaan supervisi dengan inspeksi,
wawancara, dan memvalidasi data sekunder
a. Supervisor mengklasifikasi
permasalahan yang ada
b. Supervisor melakukan tanya jawab
dengan perawat
1. Supervisor memberikan penilaian supervise
Pasca- 2. Supervisor memberikan feedback dan
supervisi klarifikasi
3. Supervisor
memberikan reinforcement dan follow
up perbaikan

Keterangan penilaian :
Jumlah Skor : Kriteria penilaian :
Ya :1 a. Tepat :Jika dilakukan 100%
Tidak :0 b. Kurang tepat :Jika dilakukan <100%
 DAFTAR HASIL KEGIATAN SUPERVISI

TTD
No Tanggal Materi Hasil Tindak Lanjut Supervisor Yang di
Supervisi supervisi
1

5
 CEK LIST RONDE KEPERAWATAN TERLENGKAP
CEK LIST RONDE KEPERAWATAN
Observasi Tanggal :
Dilakukan
Tahap Kegiatan
Ya Tidak
Pra ronde Pra ronde :
1. Menentukan kasus dan topic
2. Menentukan tim ronde
3. Menentukan literature
4. Membuat proposal
5. Mempersiapkan pasien
6. Diskusi pelaksanaan
Ronde Pembukaan :
1. Salam pembuka
2. Memperkenalkan tim ronde
3. Menyampaikan identitas dan masalah pasien
4. Menjelaskan tujuan ronde
Penyajian masalah :
1. Memberi salam dan memperkenalkan pasien dan
keluarga kepada tim ronde
2. Menjelaskan riwayat penyakit dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan masalah pasien dan rencana tindakan
yang telah dilaksanankan dan serta menetapkan
prioritas yang perlu didiskusikan
Validasi data :
1. Mencocokkan dan menjelaskan kembali data yang
telah disampaikan
2. Diskusi antaranggota tim dan pasien tentang
masalah keperawatan tersebut
3. Pemberian justifikasi oleh perawat primer atau
konselor atau kepala ruangan tentang masalah
pasien serta rencana tindakan yang akan dilakukan
 4. Menentukan tindakan keperawatan pada masalah
prioritas yang telah ditetapkan
Pasca 1. Evaluasi dan rekomendasi intervensi keperawatan
ronde 2. Penutup

Keterangan penilaian :
Jumlah Skor : Kriteria penilaian :
Ya :1 a. Tepat :Jika dilakukan 100%
Tidak :0 b. Kurang tepat :Jika dilakukan <100%
 CEK LIST SENTRALISASI OBAT KEPERAWATAN TERLENGKAP
CEK LIST SENTRALISASI OBAT
Observasi Tanggal :

No Pengelolaan Obat Dilakukan

Ya Tidak
1. Penanggung jawab pengelolaan obat adalah kepala ruangan
yang secara operasional dapat didelegasikan kepada staf
yang dirujuk.
2. Keluarga wajib mengetahui dan ikut serta mengontrol
penggunaan obat.
3. Penerimaan obat :
a. Obat yang telah diresepkan ditunjukkan kepada perawat
dan obat yang telah diambil oleh keliarga diserahkan
kepada perawat dengan menerima lembar terima obat
b.Perawat menuliskan nama pasien, register, jenis obat,
jumlah dan sediaan dalam kartu kontrol dan diketahui
atau ditanda tangani oleh keluarga atau pasien dalam
buku masuk obat.
c. Pasien atau keluarga selanjutnya akan mendapat salinan
obat yang harus diminum beserta kartu sediaan obat
d.Obat yang telah diserahkan selanjutnya disimpan oleh
perawat dalam kotak obat
4. Pembagian obat
a. Obat yang telah diterima untuk selanjutnya disalin dalam
buku daftar pemberian obat
b.Obat yang telah disimpan untuk selanjutnya diberikan
oleh perawat dengan memperhatikan alur yang tercantum
dalam daftar buku pemberian obat dengan terlebih dahulu
dicocokkan dengan terpai yang diinstruksikan dokter atau
kartu obat yang ada pasa pasien
c. Pada saat pemebrian obat perawat menjelaskan macam
obat, kegunaan obat, jumlah obat dan efek samping
 d.Sediaan yang ada selanjutnya diperiksa setiap pagi oleh
kepala ruang atau petugas yang ditunjuk dan
didokumentasikan dalam buku masuk obat
5. Penambahan obat baru
a. Bila terdapat penambahan obat atau perubahan jenis,
dosis atau alur pemberian obat maka informasi ini akan
dimasukkan dalam buku masuk obat dan sekaligus
dilakukan perubahan dalam kartu sediaan obat
b.Pada pemberian obat yang bersifat tidak rutin (sewaktu
saja) maka dokumentasi hanya dilakukan pada buku
masuk obat dan selanjutnya diinformasikan kepada
keluarga dengan kartu khusus obat
6. Obat Khusus
a. Obat dikategorikan khusus apabila sediaan memiliki
harga yang cukup mahal, menggunakan alur pemberian
yang cukup sulit, memiliki efek samping yang cukup
besar atau hanya diberikan dalam waktu tertentu/sewaktu
saja
b.Pemberian obat khusus dilakukan menggunakan kartu
khusus obat, dilaksanakan oleh perawat primer
c. Informasi yang diberikan kepada pasien atau keluarga :
nama obat, kegunaan obat, waktu pemberian, efek
samping, penanggung jawab pemberian, dan wadah obat
sebaiknya diserahkan atau ditunjukkan kepada keluarga
setelah pemberian

Keterangan Penilaian :
Jumlah Skor : Kriteria Penilaian
Ya :1 Tepat : jika dilakukan 100 %
Tidak : 0 Kurang Tepat : jika dilakukan < 100%