Hari/Tanggal : Supervisor :
Yang disupervisi : Ruangan :
2. Menyiapkan Alat.
a) Set steril berisi :
a. Cucing 1 buah
b. 2 pinset anatomis
b) NaCL 0.9%
c) Kassa steril
d) Sarung tangan steril
e) Salep Gentamicyn
f) Pita / pengikat kanule
g) Bengkok
Evaluasi Evaluasi:
1. Mengevaluasi reaksi pasien selama dan
sesudah pelaksanaan perasat
2. Mengevaluasi kenyamanan posisi.
3. Mengobservasi kemungkinan mual dan
muntah.
4. Melakukan dokumentasi tindakan
Total Nilai
Keterangan: Kriteria:
Ya (dilakukan) :1 Baik : >75%
Tidak dilakukan :0 Cukup : 56 – 75 %
Kurang : <55 %
Balikpapan,
Kepala Ruang PP yang disupervisi
( ) ( )
LAPORAN SUPERVISI
Masalah Tujuan Follow up
Balikpapan,
Supervisor
Kepala Ruangan PP yang disupevisi
( ) ( )