ABSENSI PRAKTIK KLINIK MAHASISWA

D4 KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES BANJARMASIN

DI RSUD ULIN BANJARMASIN

No.

Nama

NIM

Ruangan

Hari/ Tanggal

Dinas

Jam
Datang

Pulang

Pembimbing

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Banjarmasin,

2015

Pembimbing klinik

..

PENILAIAN PENULISAN LAPORAN KASUS

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang

Judul Kasus

No.

Komponen

A.

Pengkajian :
1. Kelengkapan Data
2. Validasi Data
3. Analisa Data
Diagnosa Keperawatan :
1. Relevansi data dengn diagnose
2. Pemenuhan Kriteria PE/PES
3. Kemampuan menetapkan diagnose sesuai prioritas
Perencanaan :
1. Perumusan tujuan menggunakan kriteria SMART
2. Terdapat kriteria evaluasi
3. Rencana tindakan keperawatan mencakup tindakan
mandiri dan kolaboratif
4. Kesesuaian rencana tindakan dalam mengatasi
masalah
5. Rasionalisasi tindakan jelas
Pelaksanaan :
1. Pelaksanaan sesuai tindakan yang dibuat
Evaluasi :
1. Hasil evaluasi sesuai dengan kriteria yang dibuat
2. Terdapat modifikasi rencana tindakan (pada
diagnose yang belum diatasi)
Total

B.

C.

D.
E.

Nilai

Banjarmasin,

2015

Pembimbing klinik

..

PENILAIAN RESPONSI ( PRE KONFERENS)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DI RSUD ULIN BANJARMASIN
No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Komponen

Nilai
1

Kemampuan menjelaskan definisi dan

penyebab kasus
Kemampuan
dalam
menjelaskan
patofisiologis kasus
Kemampuan
menjelasan
komponen
pengkajian focus pada kasus
Kemampuan menjelaskan alasan diagnose
keperawatan yang sering muncul pada kasus
Kemampuan menjelaskan rencana tindakan
Kemampuan menjelaskan rasional dari
tindakan
Jumlah
Nilai Akhir ( jumlah :6 )

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang

Banjarmasin,

2015

Pembimbing klinik

..

PENILAIAN RESPONSI ( POST KONFERENS)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
DI RSUD ULIN BANJARMASIN
No
.
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Komponen

Nilai
1

Kemampuan dalam menjelaskan tanda-tanda

klinis dengan patofisiologis yang terjadi pada
pasien
Kemampuan
menganalisa
data-data
penunjang yang ditemukan
Kemampuan menjelaskan alas an prioritas
masalah
Kemampuan menjelaskan rasional dari
tindakan keperawatan yang direncanakan
Kemampuan menjelaskan hasil evaluasi dari
asuhan keperawatan
Kemampuan dalam menjelaskan kekurangan
( penilaian diri) yang telah dilakukan
Jumlah
Nilai Akhir ( jumlah :6 )

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang

Banjarmasin,

2015

Pembimbing klinik

..

LEMBAR KONSULTASI

No
.

Nama Mahasiswa

NIM

Judul Kasus

Hari/Tanggal

Judul laporan

Pesan Pembimbing

Paraf
Pembimbing

PENILAIAN SIKAP MAHASISWA D4 KEPERAWATAN

DI RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa

NIM

Ruang

No
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Komponen

Nilai
1

Ketelitian dalam melaksanakan tugas

Tanggung jawab terhadap tugas
Inisiatif dan partisipasi dalam tugas
Kedisiplinan
Kejujuran
Menampilkan sikap baik dan sopan
Kedisiplinan waktu dinas
Kebersihan dan kerapian pakaian dinas
Kelengkapan atribut mahasiswa
Jumlah
Nilai Akhir ( jumlah :9 )

Banjarmasin,

2015

Pembimbing klinik

..