YAYASAN MEDISTRA INDONESIA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MEDISTRA INDONESIA
PROGRAM STUDI PROFES NERS-PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN (S1)
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN – PROGRAM STUDI KEBIDANAN (S1)
PROGRAM STUDI FARMASI (S1)-PROGRAM STUDI KEBIDANAN (D3)
Jl.Cut Mutia Raya No. 88A-Kel.Sepanjang Jaya – Bekasi Telp.(021) 82431375-77 Fax (021) 82431374
Web:stikesmedistra-indonesia.ac.id Email: stikes_mi@stikesmedistra-indonesia.ac.id

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI AKHIR KDP

Nama Mahasiswa :

Ruangan :

Penguji :

No Aspek Penilaian 1 2 3 4 BOBOT

1 RENPRA (Rencana Perawatan)

Pengkajian

1. Kemampuan mengumpulkan data objektif dan subjektif 20

(Keterampilan mengkaji)

2. Keakuratan dan kelengkapan data yang dikumpulkan

3. Kemampuan analisa data yang didapat

Diagnosa

1. Kesesuaian data dengan masalah keperawatan yang diangkat 15

2. Ketepatan perumusan diagnosa keperawatan

3. Kemampuan prioritas diagnosa keperawatan

Perencanaan

1. Tujuan dan kriteria hasil memenuhi kriteria SMART

2. Intervensi yang direncanakan meliputi keperawatan mandiri dan 20

kolaboratif

3. Adanya intervensi kunci yang merujuk pada pemecahan masalah

4. Rasional bersifat alamiah

Dokumentasi

1. Ketepatan dokumentasi seluruh proses yang dilakukan dalam 5

format ASKEP yang disediakan

2 TINDAKAN (IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TENTATIF)

Merujuk pada penilaian tindakan praktek klinik pada lampiran di 20

atas

3 RESPONSI

1. Kemampuan menjelaskan pengkajian yang dilakukan

2. Kemampuan menjelaskan diagnosa yang diangkat dan alasan

prioritas data

3. Kemampuan menjelaskan perencanaan yang dibuat 20

4. Kemampuan menjelaskan alasan tindakan keperawatan prioritas

yang dilakukan
 5. Kemampuan mengevaluasi dan menjelaskan dokumentasi yang
dilakukan

NILAI = TOTAL SCORE =..........................

3

Bekasi, ………………………

Penguji

……………………………