Dosen Pengampu:
Ns. Lima Florensia, M.Kes
KELOMPOK 1
Halena Chandra Callista 2310711074
Maurine Rivalda Erlingga 2310711081
Joefunny Marshanda Putri Sakinah 2310711082
Zellda Nur S 2310711093
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas limpahan
rahmat dan karunia-Nya, kami dapat menyelesaikan makalah ini dengan lancar. Shalawat
serta salam senantiasa tercurah kepada Nabi Muhammad SAW, yang telah membawa rahmat
bagi seluruh alam.
Makalah ini merupakan upaya kami untuk menggali lebih dalam tentang salah satu
aspek penting dalam praktik keperawatan, yaitu pengkajian kesehatan. Pengkajian kesehatan
merupakan tahap awal dalam proses perawatan yang tidak hanya penting, tetapi juga krusial
dalam menentukan intervensi selanjutnya bagi pasien.
Dalam perkembangan dunia kesehatan, pengkajian kesehatan tidak lagi hanya melulu
tentang pengumpulan data fisik, tetapi juga melibatkan aspek psikososial, budaya, dan
lingkungan. Oleh karena itu, kami berusaha untuk merangkum berbagai konsep, teknik, dan
metode dalam pengkajian kesehatan keperawatan dalam makalah ini.
Adanya pengkajian kesehatan yang komprehensif dan terstruktur diharapkan mampu
memberikan gambaran yang akurat mengenai kondisi kesehatan pasien, sehingga pelayanan
yang diberikan dapat tepat sasaran dan holistik.
Tentunya, dalam penyusunan makalah ini, kami tidak luput dari berbagai keterbatasan.
Oleh karena itu, saran, kritik, dan masukan yang membangun sangat kami harapkan untuk
perbaikan di masa mendatang.
Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan dukungan, bantuan, serta inspirasi dalam penyusunan makalah ini. Semoga
makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan turut berkontribusi dalam pengembangan
ilmu keperawatan.
Kelompok 2
2
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR 2
DAFTAR ISI 3
BAB 1 4
PENDAHULUAN 4
1.1 Latar belakang 4
1.2 Rumusan masalah 4
1.3 Tujuan penulisan 4
BAB II 5
PEMBAHASAN 5
A. Aplikasi proses keperawatan: Pengkajian sesuai dengan kasus 5
B. Penilaian terhadap hasil pengkajian keperawatan 5
C. Pengelompokkan data pengkajian berdasarkan metode pengambilan data, sumber data,
dan tipe data 6
D. Interpretasi Data Pengkajian 8
BAB III 10
PENUTUPAN 10
KESIMPULAN 10
DAFTAR PUSTAKA 11
3
BAB 1
PENDAHULUAN
4
BAB II
PEMBAHASAN
Pengkajian keperawatan adalah tahap dasar dari seluruh proses keperawatan dengan
tujuan mengumpulkan informasi dan data-data pasien. Supaya dapat mengidentifikasi
masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan
lingkungan. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan, kebenaran data sangat
penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan dan dalam memberikan asuhan
keperawatan sesuai dengan respon individu.
5
Pada tahap dokumentasi pencatatan tidak dilakukan secara lengkap sesuai dengan
tindakan yang dilaksanakan. Pencatatan dilakukan kurang jelas dan sangat ringkas, sehingga
kadang kurang mampu untuk mendukung merumuskan masalah. Selain itu, setiap melakukan
tindakan tidak selalu ditulis nama jelas, paraf dan tanggal serta jam dilaksanakannya
tindakan. Untuk mengetahui seberapa jauh hasil dari tindakan keperawatan yang telah
diberikan oleh perawat, perawata harus melakukan penilaian keberhasilan dari evaluasi
keperawatan.
Bentuk evaluasi menurut Deswani (2009) sebagai berikut:
1. Evaluasi struktur
Evaluasi struktur selalu difokuskan pada kelengkapan tata cara atau keadaan
sekeliling tempat pelayanan keperawatan diberikan boleh perawat. Aspek lingkungan
secara langsung atau tidak langsung mempengaruhi dalam pemberian pelayanan.
2. Evaluasi proses
Evaluasi proses berfokus pada penampilan kerja perawat dalam menjalankan tugasnya
memberikan asuhan keperawatan dan apakah perawat dalam memberikan pelayanan
keperawatan merasa cocok, tanpa tekanan, dan sesuai wewenang.
Dalam melaksanakan proses keperawatan yang terakhir ini yaitu evaluasi keperawatan,
perawat dapat menjalankan evaluasi dengan melakukan penilaian keberhasilan dari tindakan-
tindakan proses keperawatan yang telah diberikan kepada klien, untuk mengetahui apakan
tujuan dari pemberian asuhan keperawatan tersebut sudah memberikan hasil yang sesuai
dengan tujuan pemberian asuhan keperawatan.
Karakteristik Data
1. Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang
adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji
lebih dalam mengenai masalah klien tersebut misalnya dengan menanyakan hal-hal
sebagai berikut: apakah tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau
disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?
Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.
6
2. Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata
untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur
melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data
yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang
lebih mengerti.
3. Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang
harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti
ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas.
Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan
data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
Sumber data
1. Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang
sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien.
2. Sumber data sekunder
Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam berkomunikasi atau kesadaran
yang menurun, misalnya klien bayi atau anak-anak, atau klien dalam kondisi tidak
sadar. Informasi dapat diperoleh melalui,
● Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu
dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.
● Riwayat penyakit. Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah
hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan
rencana tindakan medis.
● Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan
spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam
merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosa.
● Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan
perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu
mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan.
● Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat
harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien
sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
● Kepustakaan
Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat
membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
7
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan
yang benar dan tepat.
8
- Memberikan kesempatan kepada klien.
Hambatan saat berkomunikasi ada secara Internal dan Eksternal.
a. Secara Internal:
- Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien.
- Cara bicara klien atau penampilan yang berbeda.
- Klien dalam keadaan cemas atau nyeri.
- Klien merasa tidak senang dengan perawat.
- Perawat berpikir suatu hal yang lain.
- Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya.
- Perawat merasa terburu-buru.
- Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya.
b. Secara Eksternal
- Suara yang gaduh dari peralatan, pembicaraan, TV, radio, dll.
- Kurang kerahasiaan.
- Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk berbicara.
- Adanya interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya.
9
BAB III
PENUTUPAN
KESIMPULAN
Pengkajian kesehatan keperawatan merupakan fondasi penting dalam aplikasi proses
keperawatan, yang esensial untuk menghasilkan asuhan keperawatan yang berkualitas, individualisasi,
dan berfokus pada pasien. Proses ini dimulai dengan pengkajian yang teliti dan terperinci, disesuaikan
dengan kasus spesifik pasien, untuk mengumpulkan data yang relevan dan komprehensif. Pengkajian
ini melibatkan penggunaan berbagai metode pengambilan data, termasuk wawancara, pemeriksaan
fisik, dan review rekam medis, yang memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data subjektif dan
objektif dari berbagai sumber.
Setelah data terkumpul, penilaian terhadap hasil pengkajian keperawatan dilakukan untuk
mengidentifikasi masalah atau kebutuhan pasien. Ini melibatkan analisis kritis terhadap data yang
dikumpulkan untuk menentukan prioritas masalah keperawatan yang harus ditangani.
Pengelompokkan data berdasarkan metode pengambilan, sumber, dan tipe data memudahkan dalam
penyusunan rencana asuhan yang terstruktur dan terorganisir, memastikan bahwa semua aspek
kebutuhan pasien ditangani secara efektif.
Interpretasi data pengkajian merupakan tahap kunci, di mana informasi yang dikumpulkan
diinterpretasikan untuk membuat diagnosa keperawatan. Proses ini memerlukan pemahaman
mendalam tentang hubungan antara data yang dikumpulkan dan potensi masalah kesehatan,
memungkinkan perawat untuk merencanakan intervensi yang tepat dan berbasis bukti yang
menargetkan masalah spesifik pasien.
10
DAFTAR PUSTAKA
Bawaulu, T. (2019) ‘Data-Data Dan Teknik Yang Digunakan Pada Pengkajian Dalam Proses
Keperawatan’, Dokumentasi Proses Keperawatan, 3(1), p. 2.
Rambe, F.A. (2019) ‘Tujuan Dan Tahapan Pengkajian Dalam Proses Keperawatan’, Ilmu
Keperawatan, (181101026), p. 4. Available at:
https://osf.io/59jbz/download/?format=pdf.
Rizal, L.K. (2019) ‘Tujuan Dan Tahapan Pengkajian Dalam Proses Keperawatan’, Ilmu
Keperawatan, p. 4. Available at: https://osf.io/59jbz/download/?format=pdf.
Syafitri, E.Y. (2019) ‘Tahapan dalam Menentukan Diagnosa pada Proses Asuhan
Keperawatan’.
11