MAKALAH AUDIT REKAM MEDIS TENTANG

ANALISIS KUANTITATIF PENDOKUMENTASIAN REKAM MEDIS

Oleh :

Dita Salsabila (1906003)

Putri Meilisa (1906006)

Dosen :

Alfita Dewi, M.Kes

PROGRAM STUDI DIV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

TAHUN AJARAN 2021

KATA PENGANTAR

1
 Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang karena anugerah dari-Nya kami
dapat menyelesaikan makalah tentang "Analisis Kuantitatif Pendokumentasian Rekam
Medis" ini. Makalah ini hanya pebatas pengetahuan penulis.

Penulis sangat bersyukur karena telah menyelesaikan makalah yang menjadi tugas
Disamping itu, kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu khususnya dosen pengampu mata kuliah Audit Rekam Medis, kami selama
pembuatan makalah ini berlangsung sehingga terealisasikanlah makalah ini.

Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini bisa bermanfaat untuk di
masa yang akan datang, banyak kekurangan dalam makalah ini maka penulis juga
memerlukan kritik dan saran terhadap makalah ini agar kedepannya bisa diperbaiki.

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................................2
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN......................................................................................................................3
A. LATAR BELAKANG...............................................................................................................3
B. RUMUSAN MASALAH...........................................................................................................2
C. TUJUAN...................................................................................................................................2
D. MANFAAT...............................................................................................................................2
BAB II PEMBAHASAN.......................................................................................................................3
A. Pengertian Analisis Kuantitatif..................................................................................................3
B. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif....................................................................................4
C. Komponen dari Analisis Kuantitatif..........................................................................................5
D. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif...............................................................................................6
E. Kegiatan Analisis Kuantitatif.....................................................................................................6
BAB III PENUTUP...............................................................................................................................9
A. Kesimpulan................................................................................................................................9
B. Saran..........................................................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA............................................................................................................................10

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah suatu organisasi yang melalui tenaga medis profesional yang
terorganisir serta sarana kedokteran yang permanen menyelenggarakan pelayanan
kesehatan, asuhan keperawatan yang berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan
penyakit yang diderita oleh pasien (American Hospital Association : 1974). Dalam
perkembangan yang terjadi pada pelayanan kesehatan saat ini mengharuskan setiap
pemberi pelayanan kesehatan segera dapat memenuhi keinginan pelanggannya. Untuk
mendukung pelayanan kesehatan tersebut tergabung dalam data kesehatan yang disebut
Rekam Medis.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan
baik pengobatan, penengananan, tindakan medis dan lainnya. Rekam medis diisi dan
dilengkapi sesuai dengan ketentuan – ketentuan yang ada pada Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008.
Sebuah rekam medis meliputi data – data rumah sakit yang akan diolah menjadi
sebuah data yang lebih spesifik dengan fakta yang sebenarnya terjadi. Setelah seseorang
memperoleh dan mengumpulkan suatu data yang dikehendaki maka selanjutnya data-
data tersebut harus dianalisis agar diperoleh suatu gambaran atau maksud dari semua
data yang telah diperoleh.
Analisis data adalah proses penghimpunan atau pengumpulan, pemodelan dan
transformasi data dengan tujuan untuk menyoroti dan memperoleh informasi yang
bermanfaat, memberikan saran, kesimpulan dan mendukung pembuatan keputusan.
Analisis data mempunyai banyak variasi pendekatan, teknik yang digunakan dan nama
atau sebutan bergantung pada tujuan dan bidang ilmu yang terkait.
Analisis data dari hasil pengumpulan data merupakan tahapan yang penting dalam
penyelesaian suatu kegiatan penelitian ilmiah. Data yang telah terkumpul tanpa dianalisis
menjadi tidak bermakna, tidak berarti, menjadi data yang mati dan tidak berbunyi. Oleh
karena itu, analisis data ini untuk memberi arti, makna, dan nilai yang terkandung dalam
data.

4
 Dalam penelitian kuantitatif, analisis data merupakan kegiatan setelah data dari
seluruh responded atau sumber data lain terkumpul. Kegiatan dalam analisis data adalah:
mengelompokkan data berdasarkan variabel dan jenis responden, mentabulasi data
berdasarkan variabel dari seluruh responden, menyajikan data tiap variabel yang diteliti,
melakukan perhitungan untuk menjawab rumusan masalah, dan melakukan perhitungan
untuk menguji hipotesis yang telah diajukan. Untuk penelitian yang tidak merumuskan
hipotesis, langkah terakhir tidak dilakukan. Setelah penulis mengetahui tentang analisis
kuantitatif maka penulis akan menarik kesimpulan dengan hasil data kuantitatif
kelengkapan rekam medis.

B. RUMUSAN MASALAH
1. Bagaimana pengertian dari analisis kuantitatif ?
2. Bagaimana waktu pelaksanaan dari analisis kuantitatif ?
3. Bagaimana komponen dari analisis kuantitatif ?
4. Bagaimana pelaksanaan dari analisis kuantitatif ?
5. Bagaimana kegiatan dari analisis kuantitatif ?

C. TUJUAN
1. Mengetahui pengertian dari analisis kuantitatif.
2. Mengetahui waktu pelaksanaan dari analisis kuantitatif.
3. Mengetahui komponen dari analisis kuantitatif.
4. Mengetahui pelaksanaan dari analisis kuantitatif.
5. Mengetahui kegiatan dari analisis kuantitatif.

D. MANFAAT
Agar mahasiswa dapat mengetahui pengertian, waktu pelaksanaan, komponen,
pelaksananan, hasil, dan kegiatan dari analisis kuantitatif.

5
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Analisis Kuantitatif

Penilaian mutu berkas rekam medik salah satunya dapat dilakukan melalui analisis
kuantitatif. Ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medik sering terjadi pada
pengisian nama dan nomor rekam medik. Dengan tidak adanya nama dan nomor rekam
medik akan menyulitkan petugas rekam medik dalam menggabungkan berkas rekam
medik dengan berkas rekam medis yang lain jika tercecer atau terlepas dari mapnya.
Mutu dalam pengisian berkas rekam medis memang menjadi tanggung jawab para
tenaga kesehatan. Hal ini dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No. 29 tahun 2004
pasal 46 ayat (1) :’Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek wajib
membuat rekam medis.”. Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam medis
sebagaimana dimaksud ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa,” Setiap catatan rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan”.
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi rekam medis dengan maksud
menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pendokumentasian (pencatatan)
rekam medis.
Dalam melakukan analisis kuantitatif harus dilakukan oleh tenaga rekam medik yang
“tahu” tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi formulir
4. Orang yang harus  melegalisasi penulisan.
Yang dimaksud dengan “tahu”  adalah dapat mengidentifikasi ( mengenal, menemukan)
bagian yang tidak lengkap ataupun belum tepat pengisiannya.

B. Waktu Pelaksanaan Analisis Kuantitatif

1. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan pasien
terkait sedang berjalan. Cara ini memudahkan koreksi dan akan mengurangi salah

6
 tafsir dikemudian hari. Keuntungan yang lain yaitu terjaganya kualitas kelengkapan
data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan
petugas/pasien/wali, waktu pemberian pelayanan dan lainya) dalam rekam medis.
2. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.

Telaahan rekam medis secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi

kelengkapan berbagai jenis formulir dan data/informasi (manual kertas maupun
elektronis) seperti pada:

1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar
(pada RKE.
2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan
informasi identitas pasien (nama, nomor pasien, jenis kelamin, dokter yang
merawat dan lainnya)
3. Semua jenis perijinan yang diperlukan pasien, ragam otoritas atau pengesahan
yang telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang
4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan
konsultasi
5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan
laporan konsultasi
6. Semua masukan dan laporan harus diberi tanggal sesuai dengan kebijakan
sarana pelayanan kesehatan
7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik terisi dengan lengkap, termasuk
pendokumentasian diagnosis saat mendaftar
8. Ringkasan riwayat pulang (resume)tercatat lengkap
9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta
prosedur utama dan tambahan
10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data di atas juga ditelaah kelengkapan:
Semua anestesi saat pra dan sertapasca operasib. Semua laporan operasi, laporan
patologi dan catatan perkembangan pasca operasic. Semua laporan ruang
pemulihan (recovery room)

7
 11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi harus memiliki laporan
awal dan akhir autopsy.

C. Komponen dari Analisis Kuantitatif

1. Review identifikasi pasien
Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis
dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan nama
pasien. Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus dilakukan review untuk
menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut. Dalam hal ini secara
concurrent analysis akan lebih baik dari pada retrospectif analysis.

2. Review pelaporan yang penting

Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat dipertanggungjawabkan
secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang memuat alasan, keluhan
pasien(kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan (lab), USG, EKG, EMG,
diagnosis atau kondisi, rujukan(kalau ada). Lembaran tertentu kadang ada tergantung
kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil PA. Penting ada tanggal dan jam
pencatatan, sebab ada kaitannya dengan peraturan pengisian.

3. Review Otentikasi
Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga kesehatan
yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan pasien/wali dalam
rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tanda tangan.
Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses
komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam
rekam medis.
4. Review pencatatan
Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi rekam medis
yang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau menandai entry
yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara semestinya terdapat
daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk mencegah penambahan,
kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter, perbaikan kesalahan
merupakan aspek yang sangat penting dalam pendokumentasian.

8
 Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan maka bagian yang
salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan
disampingnya bahwa catatan tersebut salah/salah menulis rekam medis pasien lain.

D. Pelaksanaan Analisis Kuantitatif

1. Tentukan bagian lembaran rekam medis yang akan dianalisis

2. Tentukan jadwal analisis (per hari, per minggu,per bulan)
3. Tentukan rekam medis yang akan dianalisis (obsgin, bedah, anak atau semua rekam
medis)
4. Siapkan tenaga yang akan melakukan analisis
5. Siapkan peraturan/SOP/petunjuk teknis/standar akreditasi/peraturan staf medis
sebagai acuan analisis.

E. Kegiatan Analisis Kuantitatif

Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan
rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan
kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisis, misalnya yang
ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit. Analisis kuantitatif Rekam
Kesehatan (RK) rawat inap dapat dilaksanakan disaat pasien masih berada di sarana
pelayanan kesehatan RS (concurent review) ataupun sesudah pasien pulang
(retrospective review). Keuntungan dari penelaahan Rekam Kesehatan saat pasien masih
di RS yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dari pengesahannya
(adanya nama lengkap,tanda tangan tenaga kesehatan/pasien/wali,waktu pemberian
pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam Rekam Kesehatan. Dalam
perkembangannya, kegiatan analisis kuantitatif rekaman sesudah pasien pulang dianggap
kurang efektif dan kurang bermanfaat dibandingkan bila dilakukan disaat pasien masihg
dirawat inap.
Analisis kuantitatif rawat jalan juga dilakukan sesudah pasien menyelesaikan
kunjungannya ke unit rawat jalan. Telaahan rekam kesehatan secara kuantitatif
dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis formulir dan
data/informasi (manual kertas maupun elektronik) seperti pada : (Johns, 2002; Clark,
2002).

9
1. Semua laporan yang dianggap penting, bentuk entry data atau tampilan layar (pada
Rekam Kesehatan Elektronik).
2. Semua laporan dan bentuk entry data atau tampilan layar, termasuk keakuratan
informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam medis pasien, jenis kelamin,
dokter yang merawat dan lainnya).
3. Semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan yang
telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang.
4. Semua jenis tes diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta hasilnya.
5. Pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan
konsultan.
6. Semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani serta
diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan.
7. Riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian
diagnosis saat mendaftar.
8. Ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap.
9. Dokumentasi dokter termasuk semua diagnosis utama dan sekunder serta prosedur
utama dan tambahan.
10. Untuk pasien bedah, selain kelengkapan data diatas, juga ditelaah kelengkapan,
a. Semua laporan anastesi saat pra dan intra serta pasca operasi,
b. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan
pascaoperasi,
c. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan.
11. Untuk pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi memiliki laporan awal dan
akhir proses autopsi.
Informasi yang hilang atau belum lengkap harus dilaporkan secara manual
dengan mengisi lembar kekurangan (deficiency note) atau melalui komputerisasi
(bagi yang telah melaksanakan Manajemen Informasi Kesehatan secara elektronik).
Selanjutnya praktisi Manajemen Informasi Kesehatan segera memberitahu pihak
yang memberikan pelayanan agar segera melengkapinya. Secara berkala unit kerja
Manajemen Informasi Kesehatan memberikan laporan tentang tingkat kekurangan
yang ada dari waktu ke waktu kepada manajemen Rumah Sakit sebagai umpan
balik.

10
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan

1. Analisis data adalah proses penghimpunan atau pengumpulan, pemodelan dan

transformasi data dengan tujuan untuk menyoroti dan memperoleh informasi yang
bermanfaat, memberikan saran, kesimpulan dan mendukung pembuatan keputusan.
Analisis data mempunyai banyak variasi pendekatan, teknik yang digunakan dan
nama atau sebutan bergantung pada tujuan dan bidang ilmu yang terkait.
2. Waktu pelaksanaan analisis kuantitatif :
a. Concurrent Analisys yaitu analisis dilakukan bersamaan dengan saat pelayanan
pasien terkait sedang berjalan.
b. Retrospective Analisys yaitu analisis dilakukan pada saat perawatan selesai
dilaksanakan yang memungkinkan telaah secara menyeluruh walaupun hal ini
memperlambat proses melengkapi yang kurang.
3. Komponen dari analisis kuantitatif adalah review identifikasi pasien, review laporan
penting, review autentifikasi, dan review pencatatan.
4. Pelaksanaan dari analisis kuantitatif terdiri dari waktu pelaksanaan, tenaga serta SOP
tentang analisis kuantitatif.
5. Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan
keakuratan rekam kesehatan (RK) rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh
sarana pelayanan kesehatan.

B. Saran
Hasil analisa kuantitatif dari dokumen yang telah dianalisa dapat memperbaiki
kekurangan pencatatan dari rekam medis itu sendiri. Sehingga pihak – pihak ( rekam
medis, dokter, perawat ) yang terkait didalam rekam medis dapat melengkapi kompenen
analisa yang terdapat pada peraturan yang sudah ada. Sehingga Rumah Sakit dapat
mencapai mutu pelayanan kesehatan yang baik.

11
 DAFTAR PUSTAKA

https://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Undergraduate-11677-BABI.Image.Marked.pdf

https://id.scribd.com/document/366015387/makalah-analisis-kuantitatif

12