Pengertian Mutu Rekam Medis

Rekam medis dapat dikatakan bermutu atau berkualitas, menurut Dirjen Yanmed

(2006: 75) adalah sebagai berikut :

a. Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi refereensi pelayanan

kesehatan, melindungi minat hokum, sesuai dengan peraturan yang ada.

b. Menunjang informasi untuk aktivitas penjamin mutu (quality assurance)

c. Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakitan.

d. Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

e. Indikator Mutu Rekam Medis

Adapun uraian indikator- indikator mutu adalah sebagai berikut :

a. Kelengkapan isi rekam medis (Permenkes No. 269/2008):

1) Identitas pasien, berisi :

 Nama pasien

 Nama keluarga pasien

 Jenis kelamin

 Tanggal lahir

 Agama

 Pekerjaan

 Penddidikan

 Status perkawianan

 Cara pembayaran.

2) Tanggal dan waktu pemeriksaan

 Keluhan

 Riwayat penyakit

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan dan atau tindakan

8) Persetujuan tindakan medik (bila diperlukan tindakan medic)

9) Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

10) Ringkasan Pulang (Discharge Summary)

11) Nama dan tanda tangan

 Dokter

 Dokter gigi

 Tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan

kesehatan

12) Pelayanan yang lain dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

13) Untuk pasien gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

b. Keakuratan

Adapun ketepatan catatan rekam medis dimana semua data pasien ditulis

dengan teliti, tepat sesuai keadaan sesungguhnya.

c. Tepat waktu
 Pencatatan berkas rekam medis harus teliti dan setelah pasien pulang harus

dikembalikan ke sub bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan

peraturan yang ada.

d. Memenuhi persyaratan aspek hokum

Rekam medis harus memenuhi persyaratan aspek hokum (Permenkes

No.269/2008) yaitu :

1) Penulisan rekam medis tidak memakai pensil

2) Penghapusan tidak ada

3) Coretan hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa

menghilangkan catatan yang dibentulkan

4) Ada tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung

5) Ada tanggal dan waktu pemeriksaan dan tindakan

6) Ada lembar persetujuan timdakan

Parameter mutu

Berikut ini ada beberapa parameter yang dapat dilihatuntuk mengetahui mutu

rekam medis dirumah sakit, khususnya yang melibatkan kegiatan assembling

(Budi, 2011:82) diantaranya :

a. Ketepatan waktu pengambilan

b. Kelengkapan formulir pada berkas rekam medis

c. Kelengkapan pengisian pada berkas rekam medis

Rekam medis yang bermutu erat kaitannya dengan rekam medis yang berkualitas,

erat kaitannya dengan rekam medis yang berkualitas, maka agar diperoleh rekam

medis yang berkualitas optimal, perlu dilakukannya penelitian terhadap rekam

medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedic serta hasil-hasil

pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnose

dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggungjawabkan. Standar-standar

yang harus dipenuhi dalam penyelenggaraan rekam medis dirumah sakit menurut

J. Guwandi (2005:60)

Adalah :

a. Standar organisasi dan staff

Rumah sakit harus memakai karyawan yang kompeten untuk menjamin

kelengkapan dan pencarian kembali dari rekam medis tersebut

b. Standar bentuk dan penyimpanan rekam medis

c. Rumah sakit harus mempunyai prosedur untuk menjamin kerahasiaan data

pasien

d. Rekam medis harus membuat informasi untuk justifikasi masuk rawat dan

penerusan perawatannya dirumah sakit, menunjang diagnosis dan

penguraian kemajuan pasien dan respon terhadap pengobatan pelayanan.

Sedangkan menurut gemala hatta (sabarguna, 2004:64) untuk mendukung agar

rekam medis menjadi berguna maka diperlukan rekam medis yang :

a. Lengkap
 Informasi yang lengkap, meliputi: informasi mengenai pasien, alas an

dalam penempatan diagnose dan perawatan serta mencatat seluruh

hasil pemeriksaan

b. Akurat, cermat dan objektif

Data yang dicatat, sesuai dengan keadaaan/fakta yang sebenarnya

c. Terintegrasi

Antara satu data dengan data yang lainnya yang ada dalam satu rekam

medis harus saling berkaitan dan berkesinambungan atau bagian yang

tak terpisahkan.

1. Data pribadi

2. Data financial

3. Data social

4. Data medis

Merupakan rekam medis klinis dari pasien, rekaman riwayat pengobatan yang

berkesinambungan yang diberikan kepada pasien selama dirumah sakit, data-data

ini memuat :

 Hasil-hasil pemeriksaan fisik

 Riwayat penyakit

 Pengobatan yang diberikan

 Laporan anestesi

 Laporan operasi

 Informed consent
  Dan laporan catatan lain yang diberikan selama dirawat

Berikut ini adalah komponen dari analisis kuantitaitf

1. Review identifikasi pasien

2. Review pelaporan yang penting

3. Review Autentifikasi

4. Review Pendokumentasian