Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI
PUSKESMAS GONDANGLEGI
Sela Rika Khoirun Nisa’ 1), Irma Wulandari 2), Anggi Pramono 3)
1,2,3)
Program Studi D3 Rekam Medik dan Informasi Kesehatan ITKM Widya Cipta Husada
Email: sella.rikha@gmail.com
ABSTRAK
Salah satu upaya untuk meningkatkan mutu sarana pelayanan kesehatan yaitu dengan meningkatkan
mutu pelayanan rekam medis meliputi kelengkapan, kecepatan dan ketepatan dalam memberikan informasi
untuk kebutuhan pelayanan kesehatan. Rekam medis yang lengkap dan akurat dapat digunakan sebagai
referensi pelayanan kesehatan, dasar hukum (medico legal), menunjang informasi untuk meningkatkan
kualitas medis, riset medis dan dijadikan dasar menilai kinerja pelayanan kesehatan. Rekam medis bermutu
jika memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan aspek hukum. Hasil
studi pendahuluan ditemukan terdapat beberapa dokumen pasien rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi
Kabupaten Malang yang tidak terisi dengan lengkap, sebagian besar dokumen tidak terisi di bagian
pelaporan penting, autentifikasi, dan pendokumentasian. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui
kelengkapan dokumen berdasarkan analisis kuantitatif di Puskesmas Gondanglegi. Metode pada penelitian
ini adalah deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Populasi dan sampel pada penelitian ini adalah dokumen
pasien rawat jalan, dengan jumlah sampel 95 dokumen. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 99%
identifikasi sudah terisi lengkap, laporan penting 81% lengkap, autentifikasi 54% lengkap dan
pendokumentasian 39% lengkap. Kesimpulan pada penelitian ini adalah ketidak lengkapan terbanyak pada
review pendokumentasian yaitu 61%. Sebagai solusi untuk meningkatkan kelengkapan pengisian rekam
medis yaitu bagi Puskesmas Gondanglegi dapat membuat kebijakan reward dan punisment, panduan dan
SPO tentang pengisian rekam medis.
Kata kunci: Analisis Kuantitatif, Dokumen Rekam Medis.
ABSTRACT
One of the efforts to improve the quality of health service facilities is to improve the quality of medical
record services including completeness, speed and accuracy in providing information for health service
needs. Complete and accurate medical records can be used as a reference for health services, legal basis
(medico legal), supporting information to improve medical quality, medical research and used as a basis for
assessing the performance of health services. Quality medical records if they meet the following criteria:
completeness of content, accuracy, timeliness and compliance with legal aspects. The results of the
preliminary study found that there were several outpatient documents at the Gondanglegi Public Health
Center, Malang Regency that were not filled out completely, most of the documents were not filled in the
important reporting, authentication, and documentation sections. The purpose of this study was to determine
the completeness of the documents based on quantitative analysis at the Gondanglegi Health Center. The
method in this research is descriptive with a quantitative approach. The population and sample in this study
were outpatient documents, with a total sample of 95 documents. The results showed that 99% of the
identification was complete, 81% complete important reports, 54% complete authentication and 39%
complete documentation. The conclusion in this study is that the most incompleteness in the documentation
review is 61%. As a solution to improve the completeness of filling out medical records, Gondanglegi Health
Center can make reward and punishment policies, guidelines and SOPs on filling out medical records.
Keywords: Quantitative Analysis, medical records documents.

Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan di …( Sela Rika, Irma W, Anggi P.)
PENDAHULUAN pelayanan kesehatan dari rekam medis dengan cara

Menurut PERMENKES No. membandingkan semua catatan yang ada dalam rekam
269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud medis tersebut dengan standar yang telah ditetapkan.
rekam medis adalah berkas yang berisi Kegiatan ini sering disebut dengan audit
catatan dan dokumen antara lain identitas rekam medis, audit rekam medis ini
pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang mempunyai 2 metode yaitu analisis
telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan kuantitatif dan analisis kualitatf [2].
lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis dikatakan bermutu jika
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang memenuhi kriteria: kelengkapan isi,
dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai keakuratan, ketepatan waktu dan pemenuhan
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada aspek hukum [3][4][5][6]. Pengkajian mutu
pasien dalam rangka palayanan kesehatan. rekam medis untuk penilaian kelengkapan
Bentuk rekam medis dalam berupa manual rekam medis dilakukan dengan
yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam menggunakan analisis kuantitatif yang
bentuk elektronik sesuai ketentuan. Rekam dilaksanakan dengan mengevaluasi
medis terdiri dari catatan-catatan data pasien kelengkapan berbagai jenis formulir dan
yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan. data/informasi. Analisis kuantitatif dilakukan
Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk untuk menilai kelengkapan dan keakuratan
pelayanan bagi pasien karena dengan data rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang
yang lengkap dapat memberikan informasi dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan [6].
dalam menentukan keputusan baik Analisis kuantitatif adalah telaah atau review
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan bagian tertentu dari isi rekam medis dengan
lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan maksud menemukan kekurangan khusus dari isi
membuat rekam medis sesuai aturan yang rekam medis yang berkaitan dengan
berlaku. Pada pasal 2 ayat 1, rekam medis pendokumentasian rekam medis [7]. Analisis
harus dibuat secara tertulis, lengkap, dan jelas kuantitatif terdiri dari 4 (empat) komponen yaitu
atau secara elektronik. Rekam medis wajib review identifikasi, review laporan yang penting,
dibuat lengkap oleh pemberi pelayanan baik review autentikasi dan review pendokumentasian
dengan menggunakan kertas ataupun yang benar [8]. Petugas rekam medis harus
elektronik. Pada pasal 5 ayat 2, rekam medis melakukan kegiatan analisis kuantitatif guna
harus dibuat segera dan dilengkapi setelah membantu dokter dalam kegiatan pencatatan dan
pasien menerima pelayanan. Pembuatan pengisian rekam medis yang lengkap dan akurat
rekam medis sebagaimana dimaksud pada [7].
ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan Manfaat atau tujuan dilakukannya
pendokumentasian hasil pemeriksaan, penelitian ini adalah untuk menilai
pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain kelengkapan dan keakuratan rekam
yang telah diberikan kepada pasien. kesehatan rawat jalan yang dimiliki oleh
Rekam medis yang lengkap, dapat sarana pelayanan kesehatan. Dan telaah
diperoleh informasi-informasi yang dapat review bagian tertentu dari isi rekam medis
digunakan untuk berbagai keperluan. dengan maksud menemukan kekurangan
Keperluan tersebut di antaranya adalah khusus yang berkaitan dengan pencatatan
sebagai bahan pembuktian dalam perkara Rekam Medis
hukum, bahan penelitian dan pendidikan, [1].
serta dapat digunakan sebagai alat untuk Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang
analisis dan evaluasi terhadap mutu dilakukan oleh peneliti, diketahui bahwa di
pelayanan yang diberikan oleh pelayanan Puskesmas Gondanglegi terdapat pelayanan rawat
kesehatan. Peningkatan mutu pelayanan jalan dan rawat inap. Rata-rata jumlah pasien
kesehatan yang baik ditunjang dengan rawat jalan perhari nya adalah 100 pasien.
penyelenggaraan rekam medis yang baik pada Ditemukan beberapa dokumen rekam medis
pasien rawat jalan yang tidak terisi dengan
setiap pelayanan kesehatan [1].
lengkap, Berdasarkan latar belakang
Tinjauan rekam medis merupakan salah
permasalahan diatas, peneliti tertarik melakukan
satu contoh dari program menjaga mutu
penelitian dengan judul “Analisis Kuantitatif
retrospektif, yaitu menilai penampilan
Health Care Media Vol. 5 No. 2 Oktober 2021 (p-ISSN: 2089-4228, e-ISSN: 2721-6993)
Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat analisis kuantitatif

Jalan di Puskesmas Gondanglegi”. 2. Pengolahan Data
Proses pengolahan data pada penelitian ini
METODE PENELITIAN melalui tahapan-tahapan berikut: a. Pengeditan
Desain Penelitian Data (Editing)
Desain penelitian yang di gunakan pada Editing dilakukan dengan cara memeriksa
lembar ceklist yang telah diisi.
89 b. Pengkodean (coding)
penelitian ini adalah metode deskriptif Coding (pengkodean) data dilakukan
dengan pendekatan kuantitatif. Yang dengan cara pemberian kode angka/skor. angka 0
bertujuan untuk mengetahui kelengkapan (nol) dan angka 1 (satu). angka nol berarti bahwa
dokumen rekam medis pasien rawat jalan di data tersebut kosong / tidak terisi / tidak lengkap,
puskesmas gondanglegi secara kuantitatif. dan angka satu berarti data tersebut ada / terisi /
lengkap.
Waktu dan Tempat Penelitian c. Tranformasi Data
Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Pemindahan data dilakukan dengan
Juli sampai dengan Agusttus 2021, di unit aplikasi Microsoft Word 2010,
rekam medis Puskesmas Gondanglegi d. Tabulasi Data
Kabupaten Proses tabulasi dilakukan dengan
Malang.. menggunakan tabel distribusi frekuensi.
Populasi dan Sampel Analisis Data

Populasi dalam penelitian ini adalah Analisa data pada penelitian ini
1.941 dokumen rekam medis rawat jalan poli menggunakan analisis univariat. Hasil
umum di Puskesmas Gondanglegi dan dngan analisis disajikan dalam bentuk angka-angka
jumlah sampel 95 dokumen rekam medis. yang kemudian dijelaskan dan
Penentuan jumlah sampel di hitung dengan diintrespretasikan dalam suatu uraian.
menggunakan rumus Slovin. A. Teknik Menurut [14] ketentuan dalam
Sampling interpretasi data pada data hasil penelitian
Teknik pengambilan sampling yang diberi indikator sebagai berikut:
digunakan pada penelitian ini adalah 100% = seluruhnya
teknik probability sampling jenis 76 – 99% = hampir seluruhnya
pengambilan sampel acak sederhana 51 – 75% = sebagian besar
(Simple Random Sampling). 50% = sebagian
26 – 49% = hampir setengahnya
Variabel Penelitian 1 – 25% = sebagian kecil
Variabel pada penelitian ini adalah 0% = tidak satupun
kelengkapan dokumen rekam medis rawat
jalan di Puskesmas Gondanglegi. HASIL DAN PEMBAHASAN
Data Umum
Teknik Pengumpulan Data UPT Puskesmas Gondanglegi
1. Proses Pengumpulan Data Kabupaten Malang adalah Puskesmas yang
Pada penelitian ini dilakukan dengan memberikan pelayanan kesehatan yang
melalui tahapan berikut ini: mmelakukan upaya penyembuhan dengan
a. Persiapan dengan mengurus perijinan menggunakan keterampilan tangan atau oleh
b. Proses Pengumpulan dokter dan perawat yang sudah ahlinya.
Data/Pelaksanaan Awalnya didirikan oleh Yayasan Petani Tebu
1) Peneliti dalam mengumpulkan data Rakyat Masyarakat (PETERMAS) pada
menggunakan observasi parisipatif tahun 1958 dalam bentuk sebuah gedung,
2) Instrumen yang digunakan kemudian disumbangkan kepada pemerintah
pada penelitian ini adalah untuk dijadikan Poliklinik Kesehatan,
lembar checklist atau tabel yang berlokasi di Jl.Diponegoro No.62 Kecamatan
terdapat komponen
Gondanglegi Kabupaten Malang Keluar

dengan luas bangunan 1920 m2. Lengkap 95 100
Puskesmas Gondanglegi juga Tidak Lengkap 0 0
menyediakan pelayanan perawatan TOTAL 95 100
baik perawatan sehari (one day Tanggal
care) maupun perawatan di rumah Lengkap 95 100
(home care). Selain itu juga Tidak Lengkap 0 0
menyediakan perawatan rawat TOTAL 95 100
jalan dan juga rawat inap. Informed
Consent
Data Khusus Lengkap 94 99
Persentase Kelengkapan Analisis Tidak Lengkap 1 1
Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien TOTAL 95 100
Rawat Jalan Pemeriksaan
Proses review analisis Penunjang /
kuantitatif dokumen rekam medis Laborat
ini menggunakan lembar observasi Lengkap 9 9
analisis kuantitatif pada dokumen Tidak Lengkap 86 91
rekam medis pasien rawat jalan TOTAL 95 100
bulan Oktober – Desember 2020 di Berdasarkan Tabel 2 dijelaskan
Puskesmas Gondanglegi. bahwa dari 5 instrumen yang di review,
A. Review Identifikasi terdapat 2 aspek yang tidak lengkap yaitu
Berdasarkan Tabel 1 dijelaskan informed concent sebanyak 1%, dan
bahwa hasil review identifikasi pemeriksaan penunjang/laborat sebanyak
berdasarkan nomor rekam medis dari 95 91%.
dokumen hampir seluruhnya (99%) sudah C. Review Autentifikasi Tabel 3
terisi dengan lengkap, berdasarkan nama ReviewAutentifikasi
pasien dari 95 dokumen seluruhnya sudah REVIEW Persentase
Jumlah
AUTENTIFIKASI (%)
terisi dengan lengkap (100%).
Nama Terang
Tabel 1 Review Identifikasi
(DPJP)
Persentase
IDENTIFIKASI Jumlah Lengkap 9 9
(%)
Tidak Lengkap 86 91
Nomor Rekam
- - Total 95 100
Medis
Lengkap 94 99 Ttd (DPJP) - -
Tidak Lengkap 1 1 Lengkap 94 99
Tidak Lengkap 1 1
Total 95 100
Total 95 100
Nama Pasien - -
Berdasarkan Tabel 3 dijelaskan
Lengkap 95 100 bahwa hasil review autentifikasi
Tidak Lengkap 0 0 berdasarkan nama terang (dpjp), dari 95
dokumen hampir seluruhnya (91%)
Total 95 100
belum terisi dengan lengkap.
D. Review Pendokumentasian
B. Review Laporan Penting Tabel 2 Tabel 4 Review Pendokumentasian
Review Laporan Penting PENDOKUMENTASI Jumla Persenta
LAPORAN AN h se (%)
Persentase
YANG Jumlah Keterbacaan
(%)
PENTING Lengkap 75 79
Keluhan Tidak Lengkap 30 21
Lengkap 95 100 Total 95 100
Tidak Lengkap 0 0 Pembenaran
- -
TOTAL 95 100 Kesalahan
Diagnosis Lengkap 0 0
Tidak Lengkap 95 100

Total 95 100
Berdasarkan Tabel 4
dijelaskan bahwa hasil review
pendokumentasian berdasarkan
keterbacaan, dari 95 dokumen
sebagian besar (75%) sudah
terisi dengan lengkap.
E. Rekapitulasi Hasil Analisis
Kuantitatif Dokumen Rekam
Medis
Tabel 5 Rekapitulasi Hasil
Analisis Kuantitatif
Dokumen Rekam Medis Pasien
Rawat Jalan
Kelengkapan
Persentase
Dokumen Rekam Jumlah
(%)
Medis
Lengkap 8 8
Tidak Lengkap 87 92
Total 95 100
Berdasarkan Tabel 5
dijelaskan bahwa hasil
kelengkapan rekapitulasi
analisis kuantitatif dokumen
rekam medis sebanyak 8 (8%)
dokumen, dan
ketidaklengkapan sebanyak 87
(92%) dokumen.
menginformasikan identitas pasien sebagai basis

PEMBAHASAN data statistik, riset dan sumber perencanaan rumah
Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada sakit atau organisasi pelayanan kesehatan.
Pengisian Review Identifikasi Pada Dokumen Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan Pengisian Review Laporan Yang Penting Pada
Hasil perhitungan kelengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
review identifikasi pada dokumen rekam medis Hasil perhitungan kelengkapan pengisian
pasien rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi review laporan yang penting pada dokumen rekam
didapatkan persentase ketidaklengkapan meliputi medis pasien rawat jalan di Puskesmas
pengisian nomor rekam medis sebanyak 1%, Gondanglegi di dapatkan persentase
ketidaklengkapan tersebut dikarenakan masih ada ketidaklengkapan meliputi pengisian informed
beberapa kolom nomor rekam medis yang kosong concent didapatkan hasil lengkap 99% dan tidak
pada dokumen rekam medis karena petugas hanya lengkap 1%, pengisian pemeriksaan
menulis nomor rekam medis di map dokumen penunjang/laboratorium didapatkan hasil lengkap
rekam medis. Hal tersebut terjadi karena petugas 9% dan yang tidak lengkap 91%.
lupa akibat terburu-buru karena banyaknya pasien Hal ini di karenakan tingkat keterisian
dan tidak menulis nomor rekam medis pada dokumen rekam medis yang belum lengkap dan
dokumen baru dan nomor rekam medis pada item yang masih banyak belum terisi lengkap
kolom di dokumen tidak di isi dikarenakan pada terdapat pada pemeriksaan penunjang/laborat yang
map sudah ada nomor rekam medis pasien tidak terisi atau kosong, hal tersebut dikarenakan
tersebut. tidak semua pasien melakukan pemeriksaan
Berdasarkan penelitian [15] diketahui bahwa penunjang/laborat.
persentase dari review identifikasi pada dokumen Dari hasil penelitian [16] di RSKB Hasta
rekam medis rawat inap formulir ringkasan masuk Husada Kepanjen diperoleh hasil dari review
dan keluar periode triwulan IV tahun 2015 adalah laporan yang penting menunjukkan bahwa untuk
nama diperoleh hasil lengkap 30% dan tidak review pelaporan persentase pengisian diagnosa
lengkap 70%, nomor rekam medis diperoleh hasil akhir dan diagnosa penyakit didapatkan hasil yang
lengkap 20% dan tidak lengkap 80%. Penyebab lengkap 91% dan tidak lengkap 9%, pengisian
ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam diagnosis PA, perkembangan masalah penyakit
medis ini disebabkan oleh dilihat dari jumlah selama perawatan, pengisian pada pengobatan
tenaga medis yang dapat mengisi dokumen rekam medikamentosa, tranfusi, tindakan operasi dan jam
medis, ternyata petug as medis (dokter atau operasi, pemeriksaan fisik, hasil penunjang,
perawat) yang ada masih melewatkan isian review keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit dan
identifikasi yang isinya nomor rekam medis, dan tanggal pasien keluar rumah sakit didapatkan hasil
nama pasien. Petugas tidak mengecek kembali yang lengkap 89% dan yang tidak lengkap 11 %,
setiap item pada dokumen rekam medis dalam pengisian usul tindak lanjut didapatkan hasil yang
mengisi item review identifikasi pada dokumen lengkap 90% dan yang tidak lengkap 10%.
rekam medis. Kelengkapan dokumen rekam medis
Menurut [1], bahwa dokumen rekam medis merupakan hal yang sangat penting karena
dikatakan lengkap apabila semua data yang ada berpengaruh terhadap proses pelayanan yang
didalamnya terisi lengkap dan benar sesuai dilakukan petugas medis dan mempengaruhi
ketentuan yang telah ditetapkan di rumah sakit. kualitas dari suatu pelayanan. Dokumen rekam
Khususnya kelengkapan identifikasi yang medis yang lengkap berperan untuk menjaga
bertujuan untuk memastikan pemilik dari kualitas mutu dari pelayanan kesehatan.
dokumen rekam medis tersebut. Isian pada review Sedangkan ketidaklengkapan pengisian rekam
identifikasi pada setiap lembar dokumen rekam medis merupakan salah satu dari indikator mutu
medis termasuk data administrative sebagai pelayanan kesehatan dan biasa disebut dengan
informasi demografi haruslah diisi secara lengkap angka ketidaklengkapan pengisian catatan medis
karena jika tidak diisi berakibat tidak dapat [17].
92
Maka, hasil penelitian analisa kuantitatif Tanda tangan dokter sangat penting untuk
kelengkapan pengisian review laporan yang mengetahui siapa dokter yang melakukan
penting pada dokumen rekam medis pasien rawat pemeriksaan serta pertanggung jawaban dari
jalan dapat disimpulkan masih belum memenuhi dokter. Apabila nama dan tanda tangan dokter
Standart Pelayanan Minimal Puskesmas yaitu tidak diisi maka dapat berakibat tidak
100%. diketahuinya siapa dokter yang melakukan
Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada pemeriksaan serta tidak bisa minta pertanggung
Pengisian Review Autentifikasi Pada Dokumen jawaban dari dokter tersebut. Ketidaklengkapan
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan yang telah disebutkan diatas, dapat menyulitkan
Berdasarkan dari hasil penelitian terkait petugas dalam menentukan dokter yang
perhitungan kelengkapan pengisian review bertanggungjawab terhadap perawatan yang
pendokumentasian pada dokumen rekam medis diberikan kepada pasien dan apabila adanya
pasien rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi, dokumen rekam medis yang harus dilengkapi oleh
didapatkan persentase ketidaklengkapan meliputi dokter tersebut. Hal ini dijelaskan dalam
nama dokter yang lengkap 9%, dan tidak lengkap UndangUndang Republik Indonesia nomor 29
91%, tanda tangan dokter yang lengkap 99% dan tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pasal 46
yang tidak lengkap 1%. ayat (3) menyebutkan bahwa setiap catatan rekam
Ketidaklengkapan ini dikarenakan kesibukan medis harus dibubuhi nama waktu dan tanda
dokter untuk menulis autentikasi, sehingga dokter tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
lebih sering untuk tanda tangan saja dan bagian tindakan. Menurut [19], autentikasi dapat berupa
identitas yang berupa nama bisa dilengkapi oleh tanda tangan, stempel milik pribadi, initial
petugas kesehatan lain. Isian tanda tangan dokter (singkatan nama) atau kode akses komputer.
dan nama dokter pada formulir ringkasan masuk Sehingga dapat memudahkan identifikasi dalam
dan keluar ini merupakan data klinis yang rekam medis. Tidak boleh ditandatangani oleh
diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, orang lain selain penulisnya, kecuali bila ditulis
pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh oleh dokter jaga. Maka dari itu, apabila dokumen
praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap rekam medis belum ditandatangani khususnya
pasien rawat inap maupun rawat jalan, oleh karena formulir ringkasan masuk dan keluar, petugas
itu perlu diisi item tanda tangan dan nama dokter rekam medis sebaiknya segera menemui dokter
yang merawat guna untuk memperkuat untuk melengkapi formulir tersebut.
tanggungjawab seorang dokter dalam pemberian Dalam hal ini diketahui bahwa dari hasil
tindakan medis serta pelaksanaan pelayanan medis penelitian, Puskesmas Gondanglegi masih belum
terhadap pasien. Apabila nama dan tanda tangan memenuhi standart yang seharusnya 100%.
dokter tidak terisi maka pemeriksaan, perawatan
maupun pengobatan yang telah dilakukan tidak Analisis Kuantitatif Kelengkapan Pada
bisa dipertanggungjawabkan oleh dokter tersebut Pengisian Review Pendokumentasian Pada
dan bisa dianggap malpraktik secara etik. Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Berdasarkan penelitian dari [18] di RSUD dr. Berdasarkan dari hasil penelitian terkait
Sayidiman Magetan diketahui bahwa pengisian perhitungan kelengkapan pengisian review
formulir resume medis diabetes mellitus untuk pendokumentasian dokumen rekam medis pasien
autentifikasi dengan persentase tertinggi lengkap rawat jalan di Puskesmas Gondanglegi, maka
terdapat pada item tanda tangan dokter sebesar didapatkan persentase ketidak lengkapan meliputi
100% sedangkan persentase terendah banyak yang keterbacaan penulisan lengkap 79% dan tidak
tidak terisi pada item nama dokter sebesar 58,20%, lengkap 11%, dan pembenaran kesalahan tidak ada
pengisian formulir resume medis diabetes mellitus yang lengkap dan tidak lengkap 100%. Melihat
untuk autentifikasi dengan persentase tertinggi ketidaklengkapan tertinggi pada keterbacaan
(tidak terisi) terdapat pada item nama dokter penulisan, pencatatan yang baik dan jelas sangat
sebesar 41,79% sedangkan persentase terendah diperlukan, karena apabila tidak demikian maka
(tidak terisi) tidak ada. akan mempengaruhi pada yang lain terutama salah
93
membaca dalam diagnosis pasien dan apabila review laporan penting hampir seluruhnya
salah menentukan diagnosis pasien nantinya akan (81%) lengkap dan sebagian kecil (18%) tidak
mempengaruhi klaim. Hal ini terjadi karena lengkap.
petugas yang mengisi secepatnya saja tanpa 3. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien
memperhatikan kualitas tulisan tersebut rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan
dikarenakan banyaknya pasien dan mengutamakan review autentifikasi sebagian besar (54%)
kecepatan dalam pelayanan, tetapi apabila terdapat lengkap dan hamper setengahnya (45%) tidak
bagian memang tidak terisi maka harus diberi lengkap.
tanda garis atau tanda yang lainnya untuk 4. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien
memberikan informasi bahwa bagian tersebut rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan
memang tidak terisi, singkatan sesuai SOP review pendokumentasian hampir setengahnya
(Standar Prosedur Operasional) yang masih (39%) lengkap dan sebagian besar (65%) tidak
menggunakan singkatan-singkatan yang sulit lengkap.
dimengerti, dan koreksi kesalahan pada standart
pengisian dokumen rekam medis untuk pengisian Saran
atau tulisan yang salah petugas hanya di A. Bagi Puskesmas Gondanglegi
perbolehkan untuk mencoret satu kali pada tulisan Membuat kebijakan reward
yang salah dan memberikan paraf disekitar tulisan dan punisment, panduan dan SPO tentang
yang telah di coret. pengisian rekam medis..
Dari penelitian [16] di RSKB Hasta Husada B. Bagi Petugas/SDM Puskesmas Gondanglegi
Kepanjen diperoleh hasil dari 40 dokumen rekam 1. Dokter atau tenaga medis lainnya untuk
medis yang di teliti menunjukkan bahwa untuk lebih faham akan SOP.
review pencatatan tingkat ketidak lengkapan 2. Diharapkan kepada perawat/petugas yang
tertinggi dicapai oleh tidak ada bagian kosong bertanggung jawab untuk memperhatikan
sebanyak 40 atau 100% dan tidak ada coretan pengisian pada dokumen rekam medis
sebanyak 20 atau 50%. Belum baiknya pencatatan rawat jalan agar mudah di baca oleh
disebabkan oleh banyaknya item yang masih petugas yang lain
belum terisi, terdapat pada tidak ada bagian
kosong. REFERENSI
Menurut [20], menyebutkan bahwa semua [1] Hatta, Gemala R. 2013. Pedoman Manajemen
diagnosis ditulis dengan benar pada lembaran Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan
masuk dan keluar, sesuai dengan istilah Kesehatan. Jakarta: UI-Press.
terminology yang dipergunakan, semua diagnosa [2] Armay, Edlani Y. 2009. Analisis
serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus ketidaklengkapan Tugas Akhir. Fakultas
dicatat di dalam resume akhir. Jika terdapat Kesehatan Masyarakat. Universitas
diagnosa yang tidak benar ataupun tidak lengkap Indonesia.
maka secara otomatis kode penyakitnya pun tidak [3] Skurka, M. F. (1984). Organization of
tepat, hal tersebut dapat mempengaruhi terhadap Medical Record Departments in Hospital.
pengisian indeks penyakit dan laporan rumah Chicago: American Hospital Publishing.
sakit [4] Edna K. Huffman. 1994. Health Information
Management, Edisi 10. Berwyn Illionis:
SIMPULAN DAN SARAN Physicians’record company.
Simpulan [5] Hatta, Gemala. 2008. Pedoman Manajemen
1. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS.
review identifikasi hampir seluruhnya (99%) [6] Abdelhak, M. (2001). Health Information of a
lengkap dan sebagian kecil (1%) tidak lengkap. Strategic Resource 2nd Edition.
2. Kelengkapan dokumen rekam medis pasien [7] Sugiarto. (2017). Metodologi Penelitian
rawat jalan secara kuantitatif berdasarkan Bisnis. Yogyakarta: Andi
94
[8] Andika Wijaya, 2018, Hukum Jaminan

Sosial Indonesia¸ Jakarta, Sinar Grafika
[9] Sugiyono. (2018). Metode Penelitian
Kombinasi (Mixed Methods). Bandung: CV
Alfabeta.
[10] Sugiyono. (2014). Metode Penelitian
Pendidikan Pendekatan Kuantitatif,
Kualitatif, dan R&D. Bandung: Alfabeta.
[11] Riduwan. 2012. Metode & Teknik Menyusun
Proposal Penelitian. Bandung: Alfabeta
[12] Notoatmodjo, S. 2012. Metodologi Penelitian
Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.
[13] Nursalam. 2013. Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan: Pendekatan Praktis. Jakarta:
Salemba Medika.
[14] Arikunto, Suharsimi. 2010. Prosedur
Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta:
Rineka Cipta.
[15] Ajeng, 2017.
[16] Dita, 2017.
[17] Made, 2019.
[18] Wulandari dan Sugiasih, 2013.
[19] Huffman EK, 1999. Health Information
Management. Phisician Record Company
Berwin Lilianis, USA.
[20] DEPKES RI (2016).
<https://www.kemkes.go.id/>
95
95

Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Analisis Kuantitatif Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ANALISIS KUANTITATIF DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN RAWAT JALAN DI

Kata kunci: Analisis Kuantitatif, Dokumen Rekam Medis.

Keywords: Quantitative Analysis, medical records documents.

PENDAHULUAN pelayanan kesehatan dari rekam medis dengan cara

Dokumen Rekam Medis Pasien Rawat analisis kuantitatif

Populasi dan Sampel Analisis Data

Gondanglegi Kabupaten Malang Keluar

Tidak Lengkap 95 100

menginformasikan identitas pasien sebagai basis

[8] Andika Wijaya, 2018, Hukum Jaminan

Anda mungkin juga menyukai