AUDIT INFORMASI KLINIS

ANALISIS KUALITATIF & KUANTITATIF

REKAM MEDIS

Disusun oleh:
Hendra Lexmana
G41232195

Dosen Pengampu:
dr. Novita Nuraini, M.A.R.S.

PROGRAM STUDI MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN

JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER
2024
1. Apa yang dimaksud dengan analisis kualitatif dan analisa kuantitatif dalam
rekam medis, serta berikan contohnya di rumah sakit!
a. Analisa Kuantitatif
Analisis kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi
rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisis
ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi
kelengkapan pengisiansemua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai
dengan pelayananyangdiberikan pada pasien (Huffman, 1999). Menurut
(Permenkes No.269, 2008), analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya
perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis dan penunjang sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisis setiap berkas yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas
seorang pasien sudah ada atau belum. Penganalisisan rekam medis elektronik
dilakukan terhadap data Rekam Medis Elektronik secara kuantitatif dan
kualitatif (Permenkes RI Nomer 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, 2022).
Salah satu contoh analisis kuantitatif rekam medis di rumah sakit adalah
analisis kelengkapan pengisiaan semua item yang terdapat pada lembar resume
pasien pulang. Jika ada salah satu item pada resume yang kosong/tidak terisi
(misal tanda tangan dokter kosong), maka dapat dikatakan resume tersebut
belum lengkap secara kuantitatif.

b. Analisa Kualitatif
Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang
berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam
Medis tersebut akurat dan lengkap (Poltekkes Jogja, 2022).
Contoh dari analisa kualitatif rekam medis yaitu kelengkapan pengisian
diagnosa penyakit. Misalkan pasien didiagnosis diare, apabila ditulis diare saja
dapat dikatakan tidak lengkap secara kualitatif. Dikatakan lengkap kualitatif
 apabila diagnosa diare tersebut ditulis lengkap, misalnya diare yang disebabkan
oleh bakteri atau diare yang tidak diketahui penyebabnya. Contoh lainya
diagnosa CKD (tidak lengkap) CKD stage v (lengkap).

2. Apa saja komponen dalam review rekam medis?

Komponen Analisis Kuantitatif (Poltekkes Jogja, 2022)
a. Review identifikasi pasien
Pemilihan terhadap tiap-tiap halaman atau lembar dokumen rekam medis
dalam hal identifikasi pasien, minimal harus memuat nomor rekam medis dan
nama pasien. Bila terdapat lembaran tanpa identitas maka harus
dilakukanreview untuk menentukan kepemilikan formulir rekam medis tersebut.
Dalam hal ini secara concurrent analysis akan lebih baik dari pada retrospectif
analysis.
b. Review pelaporan yang penting
Dalam analisis kuantitatif, bukti rekaman yang dapat
dipertanggungjawabkan secara lengkap yaitu adanya data/info kunjungan yang
memuat alasan, keluhan pasien (kalau ada), riwayat pemeriksaan, data tambahan
(lab), USG, EKG, EMG, diagnosis atau kondisi, rujukan (kalau ada). Lembaran
tertentu kadang ada tergantung kasus. Contoh laporan operasi, anestesi, hasil
PA. Penting ada tanggal dan jam pencatatan, sebab ada kaitannya dengan
peraturan pengisian.
c. Review Otentikasi
Rekam kesehatan dikatakan memiliki keabsahan bilamana tenaga
kesehatan yang memeriksa pasien atau surat persetujuan yang diberikan
pasien/wali dalam rekam kesehatan diakhiri dengan membubuhkan tandatangan.
Otentikasi dapat berupa tanda tangan, stempel milik pribadi, initial akses
komputer, pasword dan sebagainya. Sehingga dapat memudahkan identifikasi
dalam rekam medis. Tidak boleh ditanda tangani oleh orang lain selain penulis.
 d. Review pencatatan
Analisa kuantitatif tidak bisa memecahkan masalah tentang isi
rekammedisyang tidak terbaca atau tidak lengkap, tetapi bisa mengingatkan atau
menandai entry yang tidak tertanggal, dimana kesalahan tidak diperbaiki secara
semestinya terdapat daerah lompatan yang seharusnya diberi garis untuk
mencegah penambahan, kemudian pada catatan kemajuan dan perintah dokter,
perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam
pendokumentasian. Singkatan tidak diperbolehkan. Bila ada salah pencatatan
maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca,
kemudiandiberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah atau
salah menulis rekam medis pasien lain.

Komponen Analisis Kualitatif (Audit Pendokumentasian Rekam Medis Kualitatif,

n.d.)
 Review kelengkapan dan kekonsistensian diagnosa
 Review kekonsistensian pencatatan
 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan
 Review adanya informed consent yg seharusnya ada
 Review cara/ praktek pencatatan
 Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
3. Buatlah contoh instrumen (formulir) untuk rekapitulasi analisis kuantitatif
dan kualitatif rekam medis!
Tampilan Input Data Komponen Identifikasi Pasien

Tampilan Input Data Komponen Laporan Penting

Tampilan Input Data Komponen Autentikas

Tampilan Input Data Komponen Pendokumentasian yang Benar

4. Buatlah contoh pendokumentasian dari interpretasi data rekapituasi pada soal
nomer 3!

Tampilan Menu Rekapitulasi Analisis Kuantitatif RekamMedis

 Tampilan Penyajian Data Hasil Analisis Kuantitatif

Hasil akhir berupa grafik kekosistenan pengisian rekam medis dapat dimanfaatkan
untuk proses interpretasi dan pengambilan kesimpulan terkait konsistensi dan
kelengkapan pengisian data rekam medis terutama terkait diagnosis, dokumen
perawatan dan pengobatan, serta informed consent. Hasil interpretasi selanjutnya dapat
digunakan untuk saran atau rekomendasi kepada tenaga kesehatan dan pimpinan rumah
sakit dalam hal peningkatan mutu pendokumentasian rekammedis
 Revisi

Komponen dalam penilaian seharusnya disesuaikan dengan item yang akan dinilai,
misalnya pada analisis kuantitatif pada komponen Pendokumentasian, pada item
Diagnosa, item benar atau tidak kurang sesuai dan seharusnya diganti dengan lengkap
atau tidak lengkap. Pada item Pembetulan kesalahan juga seharusnya bukan benar
salah, melainkan ada atau tidak ada. Lalu item Nama pada Pendokumentasian sudah
ada pada menu identitas, maka tidak perlu lagi ada pada Pendokumentasian. Adanya
penyesuaian ini ditujukan agar data input dan informasi output yang disampaikan agar
hubungan dalam upaya penyampaian informasi yang lebih informatif.

Tampilan menu pada Rekapitulasi Analisis, output tampilan seharusnya disesuaikan

dengan input datanya. Karena datanya per data formulir, maka output seharusnya ada
pilihan formulir apa yg akan ditampilkan rekapitulasinya.
 Daftar Pustaka

Audit Pendokumentasian Rekam Medis Kualitatif. (n.d.). https://bahan-

ajar.esaunggul.ac.id/mik642/wp-content/uploads/sites/1263/2019/11/3.MIK-
642-Analisis-Kualitatif.pdf
Permenkes No.269, (2008).
Huffman, E. (1999). Healt Information Management.
Permenkes RI Nomer 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis, (2022).
Poltekkes Jogja. (2022). Standar Pendokumentasian Rekam Medis.
http://eprints.poltekkesjogja.ac.id/11306/1/Modul Mutu Pelayanan Rekam
Medis.pdf