Nama: Mawar Aliyah Abdani

NIM: 04031182126015
Mata Kuliah: Teknologi Informasi Kesehatan
Dosen Pengajar: Ir. Muhammad Ihsan Jambak, M.Sc, M.M.
“TUGAS TEKNOLOGI INFORMASI KESEHATAN 10”
Rangkuman Bab 4
Bab 4: APLIKASI PERANGKAT LUNAK ANALISIS/ AUDIT
REKAM MEDIS.
Topik 1
Aplikasi Analisis Kuantitatif Rekam Medis

1. KONSEP ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS

Menurut Depkes RI (1997), analisis kuantitatif adalah analisis yang ditujukan

kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran medis dan penunjang sesuai prosedur yang
ditetapkan.

Kegiatan analisis kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan

keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana
pelayanan Kesehatan. Analisis kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilaksanakan
pada pasienmasih berada di fasilitas Kesehatan/rumah sakit (concurrent analysis)
ataupun sesudah pasien pulang (restropective analysis).

Johns (2002) dan Clark (2004) mengemukakan bahwa telaah rekaman kesehatan
secara kuantitatif dilaksanakan dengan mengevaluasi kelengkapan berbagai jenis
formulir dan data/informasi (manual kertas maupun elektronik) seperti pada:

1. semua laporan yang dianggap penting, bentuk manual atau elektronik;

2. semua laporan keakuratan informasi identitas pasien (nama lengkap, nomor pasien,
kelamin, dokter yang merawat dan lainnya);
3. semua jenis perizinan yang diperlukan pasien, ragam otorisasi atau pengesahan
yang
telah ditandatangani pasien atau wali pasien yang berwenang;
4. semua jenis tes penunjang diagnostik yang diinstruksikan oleh dokter serta
hasilnya;
5. pelaksanaan semua konsultasi medis yang diinstruksikan oleh dokter dan laporan
konsultan;
6. semua masukan dan laporan yang harus diberi pengesahan telah ditandatangani
serta
diberi tanggal sesuai dengan peraturan kebijakan sarana pelayanan kesehatan;
7. riwayat dan laporan pemeriksaan fisik telah lengkap, termasuk pendokumentasian
diagnosis saat mendaftar;
8. ringkasan riwayat pulang (resume) lengkap;
9. dokumentasi dokter yang meliputi semua diagnosis utama dan sekunder serta
prosedur
utama dan tambahan;
10. Untuk pasien bedah, telaah kelengkapan juga mencakup:
a. Semua laporan anestesi saat pra dan intra serta pascaoperasi,
b. Semua laporan operasi, laporan patologi dan catatan perkembangan
pascaoperasi, dan
c. Semua laporan ruang pemulihan (recovery room) dan catatan perkembangan;
11. Pasien yang meninggal saat dirawat dan diautopsi dilengkapi dengan laporan awal
dan akhir proses autopsi.

Komponen analisis kuantitatif menurut Huffman (1994) yaitu:

1. Identifikasi

Dilakukan untuk mengecek kolom isian data yang disediakan pada

masing-masing formulir rekam medis terkait. Telaah dapat dilakukan saat
pasien masih dirwat inap ataupun saat sudah pulang.

2. Laporan penting

Laporan yang dimaksud adalah laporan yang memuat data-data

penting yang terkait pelayanan Kesehatan yang telah diberikan kepada pasien
seperti diagnosis, prosedur/ Tindakan medis, dsb.

3. Autentikasi

Dilakukan untuk memastikan bahwa semua masukkan (isian data)

adalah legal (sah) yang ditandai dengan adanya tenda tangan tenaga
Kesehatan yang berwenang dan dilengkapi dengan nama serta gelar
keprofesiannya.

4. Pendokumentasian yang benar

Dijalankan untuk memastikan pemasukan data harus sesuai dengan

aturan yang ditentukan.

Menurut Hatta (2011). Analisis kuntitatif juga harus

mengintergasikan kegiatannya dengan kegiatan yang berdampak pada unsur
hukum dan administratif yang kemudian diintegrasikan dengan standar
pelayanan Kesehatan. Dengan demikian analisis kuantitatif format rekaman
kertas (manual) maupun elektronik harus betul-betul menyeluruh. Dalam
metode ini, analisis dititikberatkan pada empat kriteria yaitu:
1. Menelaah kelengkapan data sosial pasien (demografi) meliputi
informasi tentang identitas pasien yaitu:
a. nama lengkap yang terdiri dari nama sendiri dan nama ayah atau suami
atau
 marga;
b. nomor pasien;
c. alamat lengkap;
d. usia;
e. orang yang dapat dihubungi; dan
f. tanda tangan persetujuan.
2. Menelaah kelengkapan bukti rekaman yang ada yang berkaitan dengan
kegiatan pelayanan yang diberikan. Bukti rekaman tersebut meliputi:
a. laporan umum, seperti lembar riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan
perkembangan, observasi klinik, ringkasan penyakit; dan
b. laporan khusus, seperti laporan operasi, anastesi, dan hasil pemeriksaan
laboratorium;
3. Menelaah tanda bukti keabsahan rekaman dari tenaga kesehatan maupun
tenaga lain yang terlibat dalam pelayanan kepada pasien sehingga informasi
dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.
4. Menelaah tata cara mencatat (administratif) yang meliputi adanya tanggal,
keterangan waktu, menulis pada baris yang tetap serta menerapkan cara
koreksi yang benar.

2. ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS DENGAN APLIKASI PERANGKAT

LUNAK.

Proses analisis kuantitatif menggunakan aplikasi perangkat lunak pada

komputer pada prinsipnya hampir sama dengan penggunaan formulir check list
analisis kuantitatif secara manual/konvensional. Aplikasi dapat berdiri sendiri atau
merupakan modul pada sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS). Langkah
pertama yang dilakukan adalah membuka modul audit/analisis rekam medis yang di
dalamnya terdapat pilihan analisis kuantitatif dan analisis kualitatif. Untuk memulai
proses analisis kuantitatif, pilih menu analisis kuantitatif rekam medis sehingga akan
muncul tampilan untuk input data dan rekapitulasi data . Selanjutnya, pilih menu input
data untuk menginput data kelengkapan pengisian rekam medis.

Topik 2

APLIKASI ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS

Analisis kualitatif adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan
tentang kekonsistenan isi rekam medis (Huffman, 1994). Analisis ini ditujukan
kepada mutu dari setiap berkas rekam medis. Tujuan analisis kualitatif adalah
 terciptanya isi rekam medis yang terhindar dari masukan yang tidak taat asas
(konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang
tidak akurat atau lengkap.

A. KONSEP ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS

Komponen analisis kualitatif menurut Huffman (1994) yaitu:
1. Review Kelengkapan dan Kekonsisten Diagnosis
1. Diagnosis saat masuk/alasan saat masuk dirawat;
b. Diagnosis tambahan;
c. Pre-operatif diagnosis;
d. Post-operatif diagnosis;
e. Diagnosis patologis;
f. Diagnosis klinis;
g. Diagnosis akhir/utama; dan
h. Diagnosa sekunder/kedua.
2. Review Kekonsistenan dan Kelengkapan Pencatatan Diagnosis
Konsistensi dan kelengkapan merupakan suatu upaya pencocokan
antara satu bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian
sehingga diperoleh hasil yang menunjukkan bahwa pencatatan dari awal
sampai akhir sama. Ada tiga hal yang harus konsisten dalam rekam
medis yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter, dan catatan obat.
3. Review Pencatatan saat Perawatan dan Pengobatan
Rekam medis harus dapat menjelaskan keadaan pasien selama dirawat
dan harus dapat menjelaskan seluruh hasil pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang dibuktikan dengan catatan hasil
pemeriksaannya. Selain itu, rekam medis juga harus dilengkapi dengan
catatan mengenai tindakan yang telah dilakukan pada pasien.
4. Review adanya Informed Consent
Pada komponen ini, analisis dilakukan untuk mengecek ada atau
tidaknya surat persetujuan tindakan medis (khususnya untuk kasus
bedah/risiko tinggi). Surat persetujuan tersebut juga dilihat pengisian
datanya apakah benar dan lengkap sesuai dengan prosedur.

Hatta (2011) mengembangkan konsep analisis kualitatif administratif dan

analisis kualitatif medis. Analisis kualitatif administratif (AKLA) dilakukan untuk menelaah
kelengkapan enam informasi unsur administratif perawatan yaitu:
1. Kejelasan Masalah dan Kondisi/Diagnosis
Review ini akan dimaksudkan untuk memeriksa kekonsistenan
pencatatan diagnosis pada:
a. diagnosis saat masuk atau alasan saat masuk rawat; b. diagnosis
tambahan;
c. pre-operatif diagnosis;
d. post-operatif diagnosis;
e. diagnosis patologis;
 f. diagnosis klinis;
g. diagnosis akhir atau utama; dan
h. diagnosis kedua.
2. Masukan Konsisten
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian atau kecocokan antara satu
bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa
dari awal sampai akhir harus konsisten. Tiga hal yang harus konsisten
yaitu catatan perkembangan, instruksi dokter, dan
catatan obat.
3. Alasan Pelayanan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat dan
harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan
yang telah dilakukan pada pasien. Contoh: Hasil tes normal, pasien
dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan dan petunjuk.
Semua hal itu harus dilengkapi dengan catatan di dalam rekam medis.
4. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent)
Khusus pasien bedah/penerima tindakan berisiko tinggi, persetujuan
tindakan medis wajib diberikan kepada pasien atau keluarganya.
Persetujuan dapat diberikan secara tertulis, lisan atau tindakan isyarat
bila telah memperoleh informasi tentang tindakan medis yang akan
diterimanya. Persetujuan dikatakan ada dan lengkap bila diisi dan
ditandatangani oleh pemberi layanan kesehatan, pasien, dan saksi-
saksi.
5. Telaah rekaman: mutakhir, tulisan terbaca, singkatan baku,
menghindari sindiran, pengisian tidak senjang, tinta, dan catatan
jelas.
a. Waktu pencatatan harus termutakhirkan dan tidak ada waktu kosong
antara dua penulisan, khususnya pada saat emergency. Tidak adanya
pencatatan pada suatu periode dapat meningkatkan resiko kegagalan
dalam pengobatan.
b. Tulisan/pencatatan data harus mudah dibaca, tinta yang digunakan
harus tahan lama, dan penulisan dilakukan dengan hati-hati dan
lengkap.
c. Data harus menggunakan singkatan yang umum sehinga perlu
dibuatkan pedoman untuk membakukan singkatan-singkatan yang
digunakan. Dengan demikian, semua tenaga kesehatan yang merawat
tahu tentang arti singkatan tersebut.
d. Data yang dicatat haruslah tidak mengandung komentar atau hal-hal
yang tidak

6. Informasi Ganti Rugi

Biaya perawatan pasien harus dicatat dengan jelas khususnya bila ada
informasi medis yang memerlukan biaya penggantian pembayaran.
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang
dapat menyebabkan atau berpotensi tuntutan kepada institusi pelayanan
kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.

B. ANALISIS KUANTITATIF REKAM MEDIS DENGAN APLIKASI

PERANGKAT LUNAK.
Proses analisis kualitatif menggunakan aplikasi perangkat lunak pada
komputer dapat dilakukan setelah analisis kuantitatif. Aplikasinya dapat
berdiri sendiri atau merupakan modul pada sistem informasi manajemen
rumah sakit (SIMRS). Langkah pertama yang dilakukan
adalah membuka modul audit/analisis rekam medis yang di dalamnya
terdapat pilihan analisis kuantitatif dan analisis kualitatif. Untuk memulai
proses analisis kualitatif, pilih menu analisis kualitatif rekam medis sehingga
akan muncul tampilan untuk input data dan
rekapitulasi data.