BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia edisi ketiga (2005:660) kelengkapan
adalah perihal lengkap, kegenapan, kekompetenan. Rekam medis merupakan salah satu
bagian penting dalam membantu pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di
Rumah Sakit. Hal ini berkaitan dengan isi rekam medis yang mencerminkan segala
informasi menyangkut pasien sebagai dasar dalam menentukan tindakan lebih lanjut
dalam upaya pelayanan maupun tindakan medis lain. Menurut Permenkes No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis. ` Rekam medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis adalah
keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesis,
penentuan fisik laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan tentang pengobatan, baik rawat inap, rawat jalan maupun
pengobatan melalui pelayanan rawat darurat.
Angka ketidaklengkapan rekam medis rawat inap non psikiatri bulan April tahun
2008 berdasarkan ruangan rawat inap telah ditemukan yaitu: identitas pasien 0%,
resume medis 26%, resume keperawatan 60%, surat persetujuan rawat inap 0%,
ringkasan masuk dan keluar 29%, riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik awal 24%,
nama dan tanda tangan dokter yang merawat 60%, tanggal masuk dan keluar serta waktu
31%. Sedangkan berdasarkan dokter spesialis yang merawat ditemukan angka
ketidaklengkapannya sebagai berikut: identitas pasien 11%, resume medis 32%, resume
keperawatan 68%, surat persetujuan rawat inap 4%, ringkasan masuk dan keluar 38%,
riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik awal 17%, nama dan tanda tangan dokter yang
merawat 58%, tanggal masuk dan keluar serta waktu 24%.
Menurut Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. Untuk
melakukan analisis perekam Medis dipercaya untuk melakukan analisa baik kuantitatif,
kualitatif, maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi Rekam
Medis apabila ada kekurangan yang mengakibatkan Rekam Medis menjadi tidak lengkap
atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat ditindak
lanjut untuk diatasi agar Rekam Medis menjadi lengkap.

1
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa yang di maksud dengan ketidaklengkapan catatan medis?
2. Bagaimana pengisian dokumen, tata cara analisis, isi, dan mutu rekam medis?
3. Bagaimana?

1.3 Tujuan Penulisan

1. Untuk mengetahui pengisian dokumen rekam medis.
2. Untuk mengetahui tata cara analisis rekam medis.
3. Untuk mengetahui isi, mutu rekam medis.

3.4 Manfaat Penulisan

Manfaat penulisan makalah ini:

1. Agar mahasiswa rekam medis bisa mengerti dan memahami cara pengisian
catatan rekam medis dengan benar, tepat,dan akurat.
2. Agar menjalin kerjasama yang baik di antara unit kerja yang bekerja di rumah
sakit dan melaksanakan tugasnya sesuai denagn SOP yang berlaku.
3. Untuk mengetahui apa saja penyebab dari ketidaklengkapan catatan medik di
pelayanan kesehatan

2
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Definisi Ketidaklengkapan Catatan Medik

Kelengkapan penulisan pada berkas rekam medis merupakan suatu hal yang
penting. Rekam medis yang tidak lengkap tidak cukup memberikan informasi untuk
pengobatan selanjutnya ketika pasien datang kembali ke sarana pelayanan kesehatan
tersebut. Menurut Permenkes No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
Untuk melakukan analisis perekam Medis dipercaya untuk melakukan analisa baik
kuantitatif, kualitatif, maupun statistik serta memberitahu kepada petugas yang mengisi
Rekam Medis apabila ada kekurangan yang mengakibatkan Rekam Medis menjadi tidak
lengkap atau tidak akurat, kemudian membuat laporan ketidaklengkapan sehingga dapat
ditindak lanjut untuk diatasi agar Rekam Medis menjadi lengkap. Rekam medis adalah
berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam
medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas,
anamnesis, penentuan fisik laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien, dan tentang pengobatan, baik rawat inap, rawat
jalan maupun pengobatan melalui pelayanan rawat darurat.
2.2 Pengisian Dokumen Rekam Medis

Ketentuan dalam pengisian dokumen Rekam Medis milik pasien (Ery Rustiyanto,
2009 : 35), antara lain :

 Pengisian RM harus lengkap selesai 1×24 jam, dalam setiap tindakan/konsultasi.

 Di isi oleh tenaga medis (rekam medis).
 Setiap memberi pelayanan harus ditulis/dicatat dan ditandatangani.
 Jika Rekam Medis belum lengkap, harus dilengkapi 2×24 jam.
 Penulisan yang dibuat oleh residen harus diketahui oleh dokter yang
membimbingnya.
 Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan dan melakukan
pada saat itu juga serta dibubuhi paraf.
 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.

3
2.3 Tata Cara Analisis Rekam Medis

Analisis dari Rekam Medis yang telah digunakan setelah pasien pulang baik
untuk rawat jalan, gawat darurat, maupun rawat inap. Terdapat dua jenis analisis yaitu :

 Analisis Kuantitatif

Menurut Edna K Huffman (1994) Analisis kuantitatif adalah telaah review

bagian tertentu dari isi Rekam Medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus
yang berkaitan dengan pencatatan Rekam Medis. Kegiatan Analisis kuantitatif
dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam kesehatan rawat inap
dan jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2013 : 350).

Tujuan Analisis Kuantitatif menurut Huffman (1994 : 23) adalah : Untuk

mengidentifikasi informasi yang jelas dan selalu terjadi, yang bisa diperbaiki dengan
mudah pada prosedur norma Rumah Sakit. Prosedur ini membuat catatan medis lengkap
untuk dirujuk pada asuhan yang berkesinambungan, untuk melindungi kepentingan
hukum pasien, dokter, Rumah Sakit dan untuk memenuhi persyaratan lisensi, akreditasi,
dan sertifikasi.

Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera pada
saat pasien dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk menjamin efektifitas
kegunaan isi Rekam Medis dikemudian hari. Yang dimaksud dengan koreksi ialah
perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya terjadi.

 Analisis Kualitatif

Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah suatu review
pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi Rekam Medis.

1. Tujuan Analisis kualitatif menurut Hatta (2013 : 354) adalah Demi terciptanya isi
Rekam Medis yang terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten)
maupun pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak
akurat dan tidak lengkap.
2. Komponen Analisis Kualitatif menurut Huffman (1994 :27) adalah :

4
  Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose.
 Review kekonsistenan pencatatan diagnosa.
 Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan.
 Review informed consent yang seharusnya ada.
 Review cara atau praktek pencatatan.
 Review hal-hal berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi.
 Statistik Ketidaklengkapan

Pengontrolan Rekam Medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan

mengolah data Rekam Medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki pencatatan
Rekam Medis yang lengkap. Statistik ketidaklengkapan dapat dihitung dengan cara
incomplete dan delinguent medical record.

a. Incomplete MR

Adalah Rekam Medis dengan kekurangan spesifik yang masih dapat dilengkapi oleh
pemberi pelayanan kesehatan (yang tidak lengkap dalam 1 bulan), dapat dicari dengan
cara :

𝐼𝑛𝑐.𝑀𝑅
Inc. MR Rate = 𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠 𝑝𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝𝑖 𝑅𝑀 𝑋 100%

b. Delinguent MR

Adalah Rekam Medis yang masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu tersebut,
dapat dicari dengan:

𝐷.𝑀𝑅
DMR Rate 𝑋 100%
𝑅𝑎𝑡𝑎−𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑎𝑠 𝑝𝑢𝑙𝑎𝑛𝑔 𝑠𝑒𝑙𝑎𝑚𝑎 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑒 𝑚𝑒𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝𝑖 𝑅𝑀 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡

c. Angka Ketidaklengkapan Catatan Medis (KPLCM)

Merupakan salah satu indikator mutu kualitas pelayanan suatu Rumah Sakit, data dicari
dengan cara :

5
 𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑅𝑚 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑏𝑒𝑙𝑢𝑚 𝑙𝑒𝑛𝑔𝑘𝑎𝑝 & 𝑏𝑒𝑛𝑎𝑟 𝑑𝑙𝑚 14ℎ𝑎𝑟𝑖
𝑋 100 %
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑡𝑒𝑟𝑚𝑎𝑠𝑢𝑘 𝑝𝑎𝑑𝑎 𝑏𝑢𝑙𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑏𝑢𝑡

2.4 Isi Rekam Medis

Isi rekam medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, teremasuik
data tentang identitas dan data medik seorang pasien.Secara umunm isi rekam medis
dapat di bagi:

 Data medik dan data klinis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter dan
perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan lain-lainnya.
 Data sosiologi dan non medik adalah segala data lain yang tidak berkaitan
langsung dengan data medik, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat
dan sebagainya.
Menurut Permenkes RI No 269/Mekes/Per/III/2008 membagi isi rekam medis
berdasarkan kondisi pasien yang sedang menjalani perawatan ada 3 jenis yaitu:
1. Rekam medik pasien rawat jalan.
Isi rekam medik setidaknya memuat catatan atau dokumen tentang:
 Identitas pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis atau masalah
 Tindakan/ pengobatan
 Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

2. Rekam medis pasien rawat inap

Rekam medik untuk pasien rawat inap setidaknya memuat:
 Identitas pasien
 Pemeriksaan fisik
 Diagnosis atau masalah
 Tindakan/ pengobatan
 Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien
 Persetujuan tindakan medik (jika ada)
3. Rekam medis gawat darurat
Rekam medik untuk pasien rawat inap setidaknya memuat:

6
  Identitas pasien
 Kondisi pasien di saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
 Identitas pengantar pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
 Diagnosis
 Pengobatan atau tindakan
 Kondisi pasien sebelum meninggalkan ruang gawar darurat
 Sarana transportasi yang di gunakan pasien
 Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

2.5 Mutu Rekam Medis

Menurut Din ISO 8402 (Azrul Azwar, 1996 : 55) Mutu adalah totalitas dari
wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa, yang didalamnya terkandung sekaligus
pengertian rasa aman atau pemenuhan kebutuhan para pengguna.

Mutu itu sendiri merupakan penggambaran dari bentuk pelayanan yang diberikan
oleh pemberi pelayanan. Maka dari itu dalam kegiatan pencatatan atau pengisian Rekam
Medis sudah berjalan dengan baik atau belum optimal akan terlihat dari Mutu yang
dihasilkan dari Rekam Medis itu sendiri.

 Mutu Rekam Medis

Rekam Medis dapat dikatakan bermutu/berkualitas menurut Dirjen Yanmed

(2006 : 75) adalah sebagai berikut :

 Agar Rekam Medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan aturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.
 Definisi Operasional Variabel

7
 Definisi operasional merupakan penjelasan semua variabel dan istilah yang akan
digunakan dalam penelitian secara operasional sehingga akhirnya mempermudah
pembaca dalam mengartikan makna penelitian. (Setiadi, 2007 : 165). Variabel harus
didefinisikan secara operasional agar mempermudah dalam mencari hubungannya antara
satu variabel dengan variabel lainnya. Tanpa adanya operasional variabel, penelitian
akan mengalami kesulitan dalam menentukan hubungan antara variabel yang masih
bersifat konseptual.

Definisi Operasional Indikator :

1. Prosedur Tetap adalah pedoman tertulis untuk pengisian pada Lembar Ringkasan
Keluar (Resume).
2. Lembar Ringkasan Keluar (Resume) adalah ringkasan dari seluruh masa
perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para
tenaga kesehatan dan pihak terkait (Hatta, 2013 : 106-107).
3. Lengkap adalah terisi dengan penuh setiap variabel yang ditampilkan pada
Lembar Ringkasan Keluar (Resume).
4. Tepat Waktu adalah memenuhi waktu pengembalian sesuai dengan peraturan
yang ada.

8
 BAB III. KASUS
3.1 Gambaran Umum Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah salah satu rumah sakit swasta di
Yogyakarta yang merupakan amal usaha Pimpinan Pusat Persyarikatan Muhammadiyah.
Selain memberikan pelayanan-pelayanan kesehatan juga digunakan sebagai tempat
pendidikan bagi calon dokter dan perawat. RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta
awalnya didirikan berupa klinik dan poliklinik pada tanggal 15 Februari 1923 berlokasi
pertama kali di jalan Notoprajan no. 72 Yogyakarta, namun sekarang berada di jalan KH.
Ahmad Dahlan. Awalnya RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta bernama PKO
(Penolong Kesengsaraan Oemoem) dengan maksud menyediakan pelayanan kesehatan
bagi kaum dhuafa. Didirikan atas inisiatif H.M Sudjak yang didukung sepenuhnya oleh
K.H Ahmad Dahlan. Seiring dengan waktu nama PKO berubah menjadi PKU (Pembina
Kesejahteraan Umat) Muhammadiyah Yogyakarta. Tujuan RSU PKU Muhammadiyah
Yogyakarta mampu mendukung tersedianya sarana dan jasa pelayanan kesehatan yang
kualitasnya tinggi bagi kebutuhan semua lapisan masyarakat. Jumlah Sumber Daya
Manusia di Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebanyak 22
orang , terdiri dari Dokter 1 orang, DIII 6 orang, SMA 13 orang, dan SMP 2 orang.
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam satu hari kurang lebih 120 orang
pasien untuk unit IGD dan 219 orang pasien untuk poliklinik.
3.2 Persentase Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis Pasien
1) Analisa Ketidaklengkapan Review Identifikasi Pasien
Kelengkapan pengisian identitas pada lembar rekam medis sangat penting untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut. Setiap lembaran berkas rekam medis minimal
memuat nama pasien dan nomor rekam medis. Berikut ini hasil analisa ketidaklengkapan
review identifikasi pasien.

Tabel 3.1. Hasil Rekapitulasi Analisa Ketidaklengkapan Berkas Rekam Medis RSU PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA Review Identifikasi Pasien.

9
 TOTAL PRESENTASI IDENTIFIKASI PASIEN

NO Halaman RM Nama item 

Jumlah terisi lengkap % Jumlah terisi tidak lengakp %

1. RM 1 Nama 94 100 0 0

No RM 94 100 0 0

Umur 94 100 0 0

Jenis Kelamin 36 38,30 88 60,99

Alamat 37 39,36 57 60,64

Pekerjaan 66 70,21 28 29,79

Pendidikan terkakhir 64 68,79 30 31,21

2. RM 2 Nama 90 95,74 4 4,26

No RM 28 30,50 66 69,50

Umur 8 8,87 86 91,13

Jenis Kelamin 24 25,89 70 74,11

Alamat 4 4,61 90 95,39

Pekerjaan 0 0 94 100

Pendidikan Terakhir 0 0 94 100

3. RM4 Nama 90 95,74 4 4 ,26

No RM 63 67,73 31 32,27

Umur 11 12,41 83 87,59

4. RM10 Nama 90 95,74 4 4,26

No RM 88 94,33 6 5,67

Umur 14 15,25 80 84,75

5. RM 5 Nama 92 97,87 2 2 ,13

No RM 80 87,11 14 14,89

Umur 32 34,75 62 65,25

Jenis Kelamin 24 25,89 70 74,11

10
 Alamat 20 21,63 74 78,37

Pekerjaan 7 8,16 87 91,84

Pendidikan Terakhir 4 4,61 90 95,39

6. RM6A Nama 91 97,1 63 2,8 4

No RM 79 84,75 15 15,25

7. RM11 Nama 88 93,97 6 6, 03

No RM 61 65,25 33 34,75

RATA-RATA KELENGKAPAN 51 54,26 43 45,74

Dari tabel hasil rekapitulasi analisa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam

medis pasien, terdapat rata-rata ketidaklengkapan identifikasi pasien secara keseluruhan
sebanyak 45,74 %. Padahal berkas rekam medis yang dianalisa adalah berkas rekam
medis yang telah dilengkapi oleh petugas rawat inap pada kurun waktu yang telah
ditentukan. Item yang paling tinggi ketidaklengkapannya adalah item alamat pada lembar
RM 2 dan item pendidikan terakhir pada lembar RM 5 yaitu sebanyak 95,39 %.
2) Analisa Ketidaklengkapan Review Laporan yang Penting
Ketidaklengkapan laporan yang penting pada berkas rekam medis rawat inap.
Penyakit dalam sangat penting dalam memantau perkembangan penyakit pasien. Dari
laporan ini diperoleh informasi tentang tindakan yang dilakukan oleh dokter dan perawat
dalam merawat pasien. Untuk itu berkas rekam medis diharapkan memuat informasi
yang akurat, lengkap dan dapat dipercaya.
Tabel 3.2 Hasil Rekapitulasi Review Laporan Yang Penting Pada Berkas Rekam Medis
RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta

TOTAL PERSENTASE AUTENTIFIKASI

NO Halaman RM Nama item 

Jumlah terisi lengkap % Jumlah terisi tidak lengakp %

1. RM 1 NAMA DOKTER 90 96,45 4 3,55

TANDA TANGAN 9 97,16 2 2,84

2. RM 2 NAMA DOKTER 8 8.16 86 91,84

TANDA TANGAN 14 14,54 80 85,46

3. RM4 NAMA DOKTER 5 5,32 89 94,68

11
 TANDA TANGAN 57 60,64 37 39,36

4. RM10 NAMA DOKTER 18 18,79 76 81,21

TANDA TANGAN 89 94,68 5 5,32

5. RM 5 NAMA PERAWAT 90 96,45 4 4,26

TANDA TANGAN 88 93,62 6 6,38

6. RM6A NAMA PERAWAT 12 12,77 82 87,23

TANDA TANGAN 86 91,84 8 8,16

RATA-RATA KELENGKAPAN 54 57,45 40 42,55

Persentase rata-rata ketidaklengkapan review laporan yang penting adalah

33,31%. Item yang paling tinggi ketidaklengkapannya adalah informasi penunjang
dengan rata-rata ketidaklengkapan 98,94 %. Sedangkan item ketidaklengkapan terendah
adalah tanggal masuk dengan rata-rata ketidaklengkapan 0 %.
3) Analisa Ketidaklengkapan Review Pencatatan yang Benar
Pencatatan dalam berkas rekam medis harus selalu dilakukan dengan cara yang
benar karena berkas rekam medis merupakan catatan penting yang harus diperhatikan
pencatatannya. Apabila terjadi kesalahan pencatatan dalam berkas rekam medis tidak
dibenarkan untuk melakukan penghapusan dengan cara apapun. Untuk mengkoreksinya
adalah dengan cara bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih bisa terbaca,
kemudian diberi catatan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Pernyataan ini
diperkuat dengan adanya Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.749a/MENKES/PER/XII/1989 pasal 6 yang berbunyi :
a) Pembetulan kesalahan catatan dilakukan pada tulisan yang salah dan diberi
paraf oleh petugas yang bersangkutan.
b) Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan.
Dalam penelitian ini penulis menemukan 37 item kesalahan dalam pencatatan
berkas rekam medis yang kemudian diperbaiki dan diparaf oleh dokter atau perawat. Hal
ini menunjukkan bahwa perbaikan kesalahan pencatatan yang dilakukan oleh pengisi
berkas rekam medis sudah mengikuti aturan yang ada atau sesuai dengan teori. Dari hasil
observasi terhadap 94 berkas rekam medis karena kesalahan pencatatan berkas rekam
medis sebanyak 27 item dan tipe-ex sebanyak 10 item. Selain itu cara penulisan pada

12
berkas rekam medis secara umum sudah mengikuti standar prosedur yang ada di RSU
PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
Hasil akhir dari analisa berkas rekam medis Bagian penyakit dalam
adalah sebagai berikut :
Tabel 3.3 Hasil Rekaptulasi komponen Analisa Berkas Rekam Mesdis RSU PKU
Muhammadiyah Yogyakarta

TOTAL PERSENTASE ANALISIS

NO NAMA ITEM 

Jumlah terisi lengkap % jumlah terisi tidak lengkap %

1. Identifikasi pasien 51 54,26 43 45,74

2. Laporan yang penting 63 66,69 35 55,59

3 Autentifikasi 54 55,45 40 42,55

Rata-Rata Kelengkapan 56 59,57 38 40,43

Dari tabel diatas, ketidaklengkapan review identifikasi pasien menunjukkan

angka 45,74 %, review ketidaklengkapan laporan yang penting menunjukkan angka
52,59 %, sedangkan review autentifikasi sebesar 42,55 %, dengan rata-rata
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis sebesar 40,43 %. Angka
ketidaklengkapan tersebut diperoleh dari berkas rekam medis yang telah disortir dan
telah dikembalikan ke rak penyimpanan serta telah berusaha dilengkapi oleh dokter dan
perawat Bagian penyakit dalam. Berdasarkan hasil penelitian di Rumah Sakit Islam
Klaten diperoleh data
bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian rekam medis cukup tinggi melebihi 80%
tidak lengkap. Penelitian yang dilakukan oleh penulis ini mempunyai angka
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis sebesar 40,43 %. Hal ini berarti pada
penelitian ini angka ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis lebih rendah bila
dibandingkan penelitian Ningsih. Hal ini menunjukkan bahwa mutu pelayanan yang
diselenggarakan di Bagian penyakitdalam RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah
cukup baik .

13
3.3 Faktor-faktor Yang Menyebabkan Terjadinya Ketidaklengkapan Pengisian
Berkas
Untuk mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya ketidaklengkapan
pengisian berkas rekam medis di rumah sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, selain
melakukan observasi langsung peneliti juga melakukan wawancara dengan responden .
Responden dalam penelitian ini berjumlah 3 orang yaitu 1 orang dokter spesialis dan 1
orang dokter umum yang bertugas di Bagian penyakit dalam dan 1 orang petugas rekam
medis. Berdasarkan hasil observasi dan wawancara selama penelitian di rumah sakit
umum PKU Muhammadiyah Yogyakarta, faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis yaitu :
1) Keterbatasan Waktu
Menurut hasil wawancara dengan petugas rekam medis menunjukkan bahwa
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan oleh, waktu yang sangat
terbatas sehingga dokter tidak sempat mengisi berkas rekam medis. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis disebabkan karena
keterbatasan waktu yang disebabkan beban kerja dokter yang tinggi, sehingga waktu
yang digunakan untuk mengisi berkas rekam medis sangat terbatas, selain itu di Rumah
Sakit PKU Muhammadiyah belum mempunyai ruang tunggu bagi dokter tamu sehingga
dokter tidak mempunyai tempat untuk mengisi berkas rekam medis.
2) Ketidakdisiplinan
Alasan lain penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis menurut wawancara
dengan dokter didapat hasil bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis
disebabkan oleh kurangnya kesadaran dari dokter akan pentingnya kelengkapan
pengisian berkas rekam medis dan ketidakdisiplinan dari dokter yang bertanggungjawab
merawat pasien. Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah didapat hasil bahwa faktor yang
mempengaruhi ketidaklengkapan pengisian rekam medis adalah ketidakdisiplinandari
dokter yang bertanggungjawab merawat pasien selain itu juga disebabkan oleh
kurangnya kesadaran dari dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas rekam
medis.

14
 BAB IV. PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil analisa data penelitian dapat diambil kesimpulan sebagai berikut :
1). Persentase ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis Bagian Penyakit Dalam
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah 40,43 %.
a) Review data identitas pasien persentase ketidaklengkapan item-item
identitas pasien dalam berkas rekam medis sebesar 45,74 %.
b) Review laporan-laporan penting, angka ketidaklengkapan sebesar 33,31%.
c) Review autentifikasi, angka ketidaklengkapan sebesar 42,55 %.
d) Review pencatatan yang benar, kesalahan pencatatan berkas rekam medis
sebanyak 27 item dan tipe-ex sebanyak 10 item.
2). Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis Bagian
Penyakit Dalam adalah :
a) Keterbatasan waktu. Waktu yang digunakan dokter untuk mengisi berkas
rekam medis sangat terbatas, juga karena beban kerja dokter yang tinggi. Selain itu di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah belum mempunyai ruang tunggu bagi
dokter tamu sehingga dokter tidak mempunyai tempat untuk mengisi berkas rekam
medis.
b) Ketidakdisiplinan
Kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian berkas
rekam medis.
b. Saran
Dari kesimpulan diatas ada beberapa saran yang mungkin dapat digunakan untuk
meningkatkan kelengkapan pengisian berkas rekam medis Bagian Penyakit Dalam RSU
PKU Muhammadiyah Yogyakarta yaitu:
a) Adanya kerjasama antar masing-masing bagian untuk melengkapi pengisian
berkas rekam medis pasien.
b) Bagian rekam medis hendaknya lebih proaktif membantu kelengkapan berkas
rekam medis pasien.

15
 c) Perlunya sosialisasi rekam medis melalui rapat kepala bagian tentang arti
kelengkapan berkas rekam medis, karena seiring berkembangnya pengetahuan
dan informasi tuntutan akan pelayanan yang berkualitas sangat diperlukan.
d) Perlu melakukan analisa kelengkapan pengisian berkas rekam medis secara
berkala oleh urusan rekam medis RSU PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk
mengetahui kualitas pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit.
e) Perlu evaluasi terhadap ketidaklengkapan berkas rekam medis di RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta.
f) Pada penerimaan tenaga kerja kesehatan (dokter dan perawat baru) perlu
dibicarakan bahwa pihak rumah sakit menginginkan dalam pemberian
pelayanan pasien tetapi juga dapat menghasilkan rekam medis yang bermutu
(lengkap, akurat dan dapat dipercaya).

16
 DAFTAR PUSTAKA
Samil , R.S. Etika Kedokteran Indonesia, Jakarta : Yayasan Bina Karya Pustaka
Sarwono Prawirohardjo.2001
Sunartini . Rekam Medis Berorientasi Masalah Terintregasi (PORS). Magister
Manajemen Rumah Sakit Yogyakarta : UGM. 2000.
Huffman, E. K, Health Information Management, Illinoise Physiciant Record
Company.1994,
Ningsih, Analisis Kuantitatif Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap di
Rumah SakitIslam Klaten, Karya Tulis Ilmiah, Yogyakarta (tidak dipublikasikan). 2003,
Azwar, A., Pengantar Administrasi Kesehatan, edisi ketiga, Bina Aksara Rupa,
Jakarta.1996,
Donabedian, A, Defining and Measuring The Quality Of Health Care : Assessing
Quality Health Care Perspectives For Cilinicians, Richard P. Wenzel (ed). Williams and
Wilkins.1992,
Depkes , Pedoman Pengolahan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia, Jakarta :
Dirjen Pelayanan Medik.1997,

17