REGISTRASI DAN INDEKSING

DIAGNOSTIK DAN TINDAKAN

Siswati, MKM

Workshop Rekam Medis, IRSJAM

Jakarta, 2-3 Juni 2021

1 6/3/2021
 KEMAMPUAN YANG DIHARAPKAN

 Memahami fungsi registrasi di fasilitas pelayanan

kesehatan
 Menjelaskan jenis registrasi pelayanan

 Mengidentifikasi data pada setiap jenis registrasi

2 6/3/2021
 DASAR HUKUM

1. UU RI No.36/2009 : Kesehatan

2. UU RI No.44/2009 : Rumah Sakit

3. PMK RI No.269/2008: Rekam Medis

4. PMK RI No.1171/2011: SIRS

5. Juknis-2011 : SIRS

3 6/3/2021
 JENIS REGISTRASI
1. Pendaftaran pasien rawat 8. Tindakan/
jalan terapi/diagnostik
2. Pelayanan rawat jalan 9. Penerimaan spesimen
3. Pendaftaran pasien rawat pasien
inap 10. Pemeriksaan
4. Pelayanan rawat inap laboratorium
5. Pembedahan 11. Rujukan dokter ahli
6. Gawat darurat 12. Kunjungan rumah
7. Persalinan/abortus 13. Kematian

4 6/3/2021
 REGISTRASI RAWAT JALAN
1. Buku Registrasi Pendaftaran rawat jalan

2. Buku Registrasi Pelayanan rawat jalan

3. Buku Registrasi Pendaftaran Gawat Darurat

4. Buku Registrasi Pelayanan Gawat Darurat

5. Buku Registrasi Pembedahan / Tindakan

6. Buku Registrasi Penerimaan Sedimen Pasien

7. Dan lain-lain
5 6/3/2021
 PENGERTIAN
1. Registrasi adalah alat penyimpan yang memfasilitasi
kemudahan dan ketepatan pengambilan kembali data.

2. Register adalah buku catatan atau daftar (nama dan lain-

lain) yg disusun secara sistematik dan urut abjad (Badudu).

3. “A list in which each items individualy identified” (WHO)

4. “A formal or official recording of items, names or action”

(Huffman)

6 6/3/2021
 MANFAAT REGISTER
Berbagai kepentingan yang dilayani dengan adanya register:

1. Identifikasi individu

2. Pelayanan proteksi terhadap individu secara segera

3. Surveilance

4. Epidemiology

5. Perencanaan, pelaksanaan, evaluasi, dan pelayanan

6. Evaluasi terapi

7. Penelitian dan pendidikan

7 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT JALAN

TUJUAN

Memperoleh informasi mengenai identitas

pasien, jenis pengunjung, cara pembayaran dari
setiap pasien rawat jalan yang datang melalui
TP2RJ.

8 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT JALAN

KEGUNAAN

1. Untuk mengetahui jumlah pengunjung baru dan

lama yang berobat jalan ke rumah sakit sebagai
dasar pembuatan laporan RL1.

2. Sebagai arsip TP2RJ yang harus disimpan pada unit

rekam medis dan informasi kesehatan rumah sakit.

9 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT JALAN

TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

1. Kepala TP2RJ bertanggung jawab atas kegiatan pengisian

Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Jalan.

2. Petugas yang ditunjuk oleh Kepala TP2RJ melaksanakan

pengisian Buku Register sesuai dengan petunjuk yang
telah ditetapkan.

3. Buku register disediakan oleh Unit Rekam Medis RS.

10 6/3/2021
 REGISTRASI PENDAFTARAN RAWAT JALAN

Umur Pengunjung Cara bayar

Tgl/ bln No.RM Nama Alamat Lengkap Pekerjaan Agama Pendidikan Ket.
Asuransi LAINNYA
Membay
L P Baru Lama Kontrak
ar JKN/ Asura
JKN / PBI Non nsi
Kering
PBI lain
anan Gratis

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

11 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN RAWAT JALAN

TUJUAN

Memperoleh informasi mengenai identitas

pasien, cara kunjungan, asal pasien, keadaan
pasien, cara pembayaran dari setiap pasien rawat
jalan yang dilayani, di masing-masing UPF/Unit
Pelayanan.

12 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN RAWAT JALAN

KEGUNAAN

1. Mengetahui beban kerja unit rawat jalan masing-masing

UPF termasuk Unit Gawat Darurat

2. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan di

masing-masing poliklinik dan merupakan data dasar
pembuatan laporan kegiatan Unit Rawat Jalan.

13 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN RAWAT JALAN

KEGUNAAN

3. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan

sebagai dasar pembuatan laporan tentang tingkat
pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat.

4. Sebagai arsip Unit Rawat Jalan/poliklinik yang harus selalu

disimpan di setiap Unit Rawat Jalan/poliklinik.

14 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN RAWAT JALAN

Tanggung Jawab:
1. Perawat Kepala di masing-masing poliklinik bertanggung
jawab dalam pengisian Buku Register Pasien Rawat Jalan.

2. Perawat/Bidan yang ditunjuk oleh Perawat Kepala Poliklinik

melaksanakan pengisian buku register sesuai petunjuk yang
telah ditetapkan.

3. Buku Register disediakan oleh Bidang Perawatan sesuai

dengan format yang telah ditetapkan.
15 6/3/2021
 REGISTRASI PELAYANAN RAWAT JALAN

JENIS PELAYANAN ………………………………………………………………………..

Jenis Tindak Lanjut
Cara Kunjungan RS Kunjungan Pelayanan

Rujukan Puskesmas
Umur

Pekerjaan

Datang Sendiri
No.U Tgl/ Alamat

Dikirim o.Dr/
Dr.Spesialis

Rujukan RS
No.RM Nama

Konsul RJ

Lain-lain

Dirawat
rut bln Lengkap

Dirujuk

Pulang
Ulang
Baru
L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

16 6/3/2021
 Sambungan

REGISTRASI PELAYANAN RAWAT JALAN

Cara bayar
Datang sudah mati (DOA)
Mati sebelum dirawat

KASUS
Kode ICD-10

Penyebab Luar/ Tindakan

Diagnosa

Terapi obat Asuransi Lainnya

Kecelakaan, Pelayanan

Membayar
peroral/

Kontrak
Morfologi, Diagnostik
parenteral

JKN/ Non PBI

Neoplasma Therapi

Keringanan
JKN/ PBI

As.lain

Gratis
Lama
Baru

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

17 6/3/2021
 UNIT GAWAT DARURAT

Unit Gawat Darurat (UGD) adalah Unit/bagian

yang memberikan pelayanan gawat darurat kepada
masyarakat yang menderita penyakit akut atau
mengalami kecelakaan.

18 6/3/2021
 UNIT GAWAT DARURAT

TRIASE GAWAT DARURAT

Triase adalah proses khusus memilah dan memilih pasien

berdasarkan beratnya penyakit menentukan prioritas
perawatan gawat medik serta prioritas transportasi.
artinya memilih berdasarkan prioritas dan penyebab
ancaman hidup.

19 6/3/2021
20 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN GAWAT DARURAT

TUJUAN

Memperoleh informasi mengenai identitas pasien, cara

kunjungan, asal pasien, keadaan pasien, cara
pembayaran dari setiap pasien gawat darurat yang
dilayani, di masing-masing UPF/ Unit Pelayanan.

21 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN GAWAT DARURAT

KEGUNAAN

1. Mengetahui beban kerja Unit Rawat Jalan masing-

masing UPF termasuk Unit Gawat Darurat

2. Mengetahui kunjungan baru dan jumlah kunjungan

di masing-masing poliklinik dan merupakan data
dasar pembuatan laporan kegiatan Unit Rawat
Jalan termasuk Unit Gawat Darurat.

22 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN GAWAT DARURAT

KEGUNAAN

3. Mengetahui cara pembayaran pasien rawat jalan dan

sebagai dasar pembuatan laporan tentang tingkat
pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat.

4. Sebagai arsip Unit Rawat Jalan/poliklinik yang harus

selalu disimpan di setiap Unit Rawat Jalan termasuk Unit
Gawat Darurat .

23 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN GAWAT DARURAT

TANGGUNG JAWAB

1. Perawat Kepala Unit Gawat Darurat bertanggung jawab

dalam pengisian buku register pasien gawat darurat.

2. Perawat yang ditunjuk oleh Kepala Unit Gawat Darurat

melaksanakan pengisian buku register sesuai petunjuk
yang telah ditetapkan.

3. Buku Register disediakan oleh Bidang Perawatan sesuai

format yang telah ditetapkan.

24 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN GAWAT DARURAT

Buku register gawat darurat lebih berbentuk

narasi rinci, antara lain:

1. Dinas pagi/sore/malam, 5. Cara bayar

tanggal 6. Rincian pasien
2. Nomor rekam medis 7. Diagnosis
3. Nama pasien 8. Dokter
4. Alamat 9. Tindak lanjut

25 6/3/2021
 REGISTRASI PENDAFTARAN UNIT GAWAT DARURAT

26 6/3/2021
 REGISTRASI PENDAFTARAN DAN PELAYANAN
RAWAT INAP

Pelayanan rawat inap adalah pelayanan terhadap

pasien masuk rumah sakit yang menempati tempat
tidur perawatan untuk keperluan observasi,
diagnosa, terapi, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan medik lainnya (Depkes RI, 1997)

27 6/3/2021
28 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP
TUJUAN

Untuk memperoleh informasi semua pasien

yang dirawat (masuk dan keluar Rumah Sakit)
sehingga informasi dari pasien yang
bersangkutan dapat bermanfaat untuk Rumah
Sakit maupun pasien.

29 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP
KEGUNAAN

1. Memonitor keadaan pasien masuk setiap hari ke ruang

rawat inap, pindahan intern rumah sakit sampai pasien
keluar rumah sakit yang dirinci jenis pelayanan yang
adaMPK

2. Mengetahui tempat tidur yang kosong pada masing-

masing ruang rawat inap agar memudahkan
penempatan pasien yang akan masuk.
30 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP
KEGUNAAN

3. Mengetahui ruangan tempat seorang pasien dirawat, dan

mengetahui apakah seorang pasien masih dirawat /pulang.

4. Merupakan data dasar dari jumlah pasien yang ada di ruang

rawat inap yang perlu dicatat dan dilaporkan setiap hari ke
Unit RMIK yang angkanya akan di cek silang (cross cek)
dengan sensus harian yang dibuat masing-masing ruang
rawat inap

31 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

KEGUNAAN

5. Merupakan catatan yang selalu berada ditempat

penerimaan pasien rawat inap dan dipakai selama 24 jam.

32 6/3/2021
 BUKU REGISTER PENDAFTARAN PASIEN
RAWAT INAP

TANGGUNG JAWAB

1. Kepala TP2RI bertanggung jawab dalam pengisian Buku

Register P2RI.

2. Petugas yang ditunjuk oleh Kepala TP2RI melaksanakan

pengisian buku register sesuai petunjuk yang telah
ditetapkan.

3. Buku register disediakan oleh Unit RMIK

33 6/3/2021
 BUKU REGISTRASI PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
Jenis Pelayanan:………………………………………………

Cara
Penerimaan Asal Pasien
Pindah Dipindahk

Tanggal& Jam Keluar RS (H&+)

Pasien
Nomor Intern RS an Intern
Cara Pembayaran
dari RS ke
Na
Rujukan ma Asuransi Gratis
Tgl/Bl Kls
Nama Alamat Umur Rg
n Rwt

Datang Sendiri

Dr.Spes.
Puskesmas

RS Lain
Lain-lain
Raw

Keringanan
Membayar
at

Tgl. Pindah

Tgl. Pindah
Rg R.Inap

Rg R.Inap

Kontrak

Lainnya
RJALAN

Kls Rwt

Kls Rwt

As. lain
LAIN

BPJS
IGD

KJS
Urut RM L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 30 31 32

34 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN PASIEN
RAWAT INAP
TUJUAN

Memperoleh informasi semua pasien yang masuk

dan keluar ruang rawat inap, agar mudah dilihat
dan dapat digunakan pada setiap saat
diperlukanMPK

35 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN PASIEN
RAWAT INAP

KEGUNAAN

1. Sebagai informasi tentang jumlah pasien yang

masuk dan keluar setiap hari.

2. Sebagai informasi untuk mengetahui beban

ruang rawat inap

3. Sebagai arsip ruang rawat inap yang harus selalu

disimpan di ruang rawat inap.
36 6/3/2021
 BUKU REGISTER PELAYANAN PASIEN
RAWAT INAP
TANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN

1. Perawat Kepala masing-masing ruang rawat inap

bertanggung jawab dalam pengisian buku register.

2. Perawat/Bidan yang memutasikan pasien/petugas yang

ditunjuk oleh Perawat Kepala melaksanakan pengisian
buku register sesuai petunjuk yang telah ditetapkan.

3. Buku register disediakan oleh Bidang Perawatan sesuai

format yang telah ditetapkan.

37 6/3/2021
 BUKU REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP
Jenis Pelayanan:………………………………………………

Tanggal& Jam Keluar RS (Hidup & Mati)

Cara
Pasie
n Pindah Intern RS Dipindahkan

Diagnosa Utama
Masu dari Intern RS ke

Komplikasi
k RS

Kls Rwt
Tgl/Bln Nama Alamat
Nomor Umur

Tgl. Pindah

Tgl. Pindah
Rg R.Inap

Rg R.Inap
Kls Rwt

Kls Rwt
LAIN
IGD

RJ
Urut RM

L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

38 6/3/2021
 21
Sebab Luar Kecelakaan

39
22
Kode ICD-10

23
Tindakan/ Operasi

24
Sambungan

Tgl Tindakan/ Operasi

25
Dokter yg Merawat

26
Pulang

27
Ke RS>Tinggi

Pindah ke RS
28

Lain
Cara Pasien Masuk RS

29

Plg Paksa
30

Lain-lain
31

Sembuh
Hidup

32

Belum Sembuh
RS

33

<48 jam
Mati
BUKU REGISTRASI PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP

34

>48 jam
Keadaan Pasien Keluar

35

Membayar
36

BPJS
37

Asuransi lain
Asuransi

38

Kontrak
39

Keringanan
Cara Pembayaran

6/3/2021
40

KJS
Gratis

41

Lainnya
 INDEKS UTAMA PASIEN DAN KARTU
IDENTITAS BEROBAT
DEFINISI

Indeks Utama Pasien adalah daftar permanen yang

mengandung nama semua pasien yang pernah terlayani di
fasilitas kesehatan terkait (disebut juga: patients Index,
Master Patient Index atau Master File).

40 6/3/2021
 INDEKS UTAMA PASIEN DAN KARTU IDENTITAS
BEROBAT

TUJUAN

Indeks Utama Pasien adalah kunci petunjuk lokasi rekam

medis pasien di dalam jajaran file, oleh karenanya IUP
adalah satu diantara alat (tool) terpenting di unit kerja
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan, Klinik atau Pusat
Kesehatan Masyarakat

41 6/3/2021
 MEDIA INDEKS PASIEN
Media kertas:

Indeks pasien ini secara manual dibuat dalam bentuk kartu

yang disebut Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP).

Media elektronik:

Bila telah dibuat indeks pasien dengan media komputer,

maka identitas pasien di entry dan disimpan dalam server
dan tidak dibuat lagi kartu secara manual. Maka indeks
pasien ini disebut IUP/ MPI

42 6/3/2021
 ISI IUP/KIUP
1. Nama lengkap (nama keluarga dan nama diri) garis
bawahi nama keluarga.

2. Alamat lengkap

3. Nomor Rekam Medis = nomor yang sesuai dengan

nomor yang digunakan untuk menjajar rekam medisnya.

4. Tanggal lahir (hari, bulan dan tahun) usia (bila pasien

memiliki nama sama maka tanggal lahir bisa menjadi
informasi tambahan untuk identifikasi nomor pasien dan
untuk mencari rekam medis)
43 6/3/2021
 ISI IUP/KIUP
5. Informasi identifikasi lain yang dapat membantu
menentukan identitas pasien adalah nama yang dapat
mewakili pasien secara hukum/nama diri ibu, surat
jaminan sosial lain.

Tambahan informasi dalam kartu indeks pasien:

6. Tanggal berobat pertama kali atau tanggal masuk dan

keluar rawat inap

7. Kondisi saat keluar: Hasil (hidup atau meninggal)

8. Nama dokter yang merawat.

44 6/3/2021
 ALUR PEMBUATAN IUP/KIUP

FORM
PENDAFTA Petugas
RAN Check
mengisi belum Melengkapi
PASIEN Belum
Identitas KIUP/ IUP
BARU punya
P.Baru ke KIP/IUP?
YANG KIUP/IUP
LENGKAP

sudah

Menjajar
Selesai KIUP/save
IUP
Rawat Jalan: isi tanggal pertama kali ke klinik/ IGD
Rawat Inap: Catat Tgl M dan K
45 6/3/2021
 METODE PENJAJARAN KIUP

1. Alfabetis

2. Phonetic (fonetik)

3. SISTEM FONETIK “SOUNDEX” (SOUNDEX Phonetic

System )

Kartu indeks: ukuran umum adalah 3 x 5 inci (atau 7.5 x 12.5

cm), ukuran bisa berubah bergantung kepada kandungan
informasi yang harus ada.

46 6/3/2021
 METODE PENJAJARAN KIUP

Mengingat bahwa indeks pasien adalah file permanen, maka

kartu harus kuat tidak mudah rusak (robek, kucel). Tebal
kertas akan mempengaruhi luas tempat file.

47 6/3/2021
 CONTOH 1

48 6/3/2021
 CONTOH 2

49 6/3/2021
 Kartu indeks utama pasien, buku
register dan indeks lainnya disimpan
permanen/selamanya.
(SE Dirjen YanMed, DepKes RI No. HK/00.06.1.5.01160/1995)

50 6/3/2021
 KARTU BEROBAT

Adalah kartu identitas pasien yang diserahkan

kepada pasien untuk digunakan kembali bila
datang berobat lagi yang isinya meliputi nomor
rekam medis, nama, alamat dan umur pasien.

51 6/3/2021
 Terima Kasih

52 6/3/2021