FORMULIR PENGGABUNGAN FORMULIR PENGGABUNGAN

NO REKAM MEDIS GANDA NO REKAM MEDIS GANDA

FORM/RM/IV/2015/023 FORM/RM/IV/2015/023
RSUD PASAR RSUD PASAR
MINGGU MINGGU

HAPUS HAPUS
Nama Pasien : Nama Pasien :

NO RM : NO RM :

SIMPAN SIMPAN
Nama Pasien : Nama Pasien :

NO RM : NO RM :

PERUBAHAN DATA PERUBAHAN DATA

Diajukan Oleh Di Proses Diajukan Oleh Di Proses

PJ Admission PJ Pengelolaan Rekam Medis PJ Admission PJ Pengelolaan Rekam Medis

Nama……………….. Nama………………..

Nama……………….. Nama……………….. Date : ……………. Nama……………….. Nama……………….. Date : …………….