SISTEM & PROSEDUR PELAYANAN

REKAM MEDIS DI TPP RAWAT INAP

 DESKRIPSI POKOK KEGIATAN
Penerimaan pasien yang berasal dari URJ atau UGD.
• Menerima pasien bersama surat pengantar rawat inap atau admission
note. Berdasar surat tersebut, dapat diketahui jenis penyakitnya sehingga
dapat diarahkan ke bangsal mana pasien harus dirawat.
• Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan
catatan penggunaan tempat tidur (mutasi pasien).
• Menjelaskan tarip pelayanan rawat inap dan fasilitas-fisilitas yang dapat
dinikmati oleh pasien dan keluarga pasien.
• Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan
yang diinginkan pasien dan tersedianya TT.
• Membuat surat persetujuan rawat inap.
• Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan
ruangan.
• Menyediakan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis
penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis di URI.
Penerimaan pasien yang diterima secara langsung di TPPRI.
• Catatan: dalam hal penerimaan pasien secara langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan
pemeriksaan terlebih dahulu oleh tenaga medis untuk menentukan jenis penyakitnya. Dalam
pelayanan rekam medis semua pasien dianggap baru. Oleh karena itu identitas pasien dicatat
pada KIB, KIUP dan buku regiter pendaftaran pasien rawat inap. Selain itu, dicatat pula identitas
pasien dan keluarganya pada formulir rekam medis. Selanjutnya melakukan kegiatan sebagai
berikut:
• Menjelaskan TT dan kelas perawatan yang masih kosong berdasarkan catatan penggunaan
tempat tidur (mutasi pasien).
• Menjelaskan tarip pelayanan rawat inap dan fasilitas-fisilitas yang dapat dinikmati oleh pasien
dan keluarga pasien.
• Bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruang dan kelas perawatan yang diinginkan pasien
dan tersedianya TT.
• Memberitahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan.
• Menyedikan kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat
digunakan pelayanan klinis di URI.
• Mencatat kemudian menyerahkan KIB kepada pasien.
• Menyimpan KIUP untuk selanjutnya diserahkan ke TPPRJ guna disimpan.
• Mencarat dan menyimpan buku register pendaftaran pasien rawat inap.
• Mencatat hasil pemeriksaan klinis ke formulir rekam medis rawat inap.
• Mencatat penggunaan nomor rekam medis pada buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
 Prosedur pelayanan rekam medis umum lainnya di TPPRI.
• Setiap hari (pagi hari) mengambil SHRI dan DRM rawat inap di setiap bangsal rawat inap untuk
dicatat dan selanjutnya diserahkan ke fungsi asembling. Serah terima DRM menggunakan buku
ekspedisi.
• Mencatat mutasi pasien rawat inap pada buku catatan penggunaan TT berdasarkan SHRI dan
informasi mutasi pasien rawat inap yang diperolah setiap saat dari bangsal rawat inap. Catatan
mutasi tersebut meliputi :
– Nama, jenis kelamin dan umur pasien serta nomor rekam medis.
– Tanggal masuk pasien dan tanggal keluar pasien.
– Nama bangsal rawat inap ketika pasien masuk.
– Nama bangsal rawat inap ketika pasien keluar.
– Perpindahan pasien (pindahan dan dipindahkan) dari bangsal rawat inap satu ke yang lain
(termasuk ke ruang intensif).
• Membuat laporan kegiatan pendaftaran pasien rawat inap perbulan, meliputi:
– Jumlah pasien masuk, jumlah pasien keluar hidup, jumlah pasien keluar mati.
– Jumlah pasien yang melalui UGD, URJ dan datang langsung.
– Jumlah pasien masuk per bangsal dan kelas perawatan.
– Jumlah pasien rujukan dan asal rujukannya.
– Membuat grafik kegiatan pendaftaran pasien rawat inap.
– Mencatat penggunaan formulir rawat inap.
• Memberi informasi tentang keberadaan pasien di bangsal rawat inap kepada pengunjung yang
memerlukan.
 FUNGSI YANG TERKAIT
• Fungsi pelayanan klinis gawat darurat dan rawat jalan yang
bertanggung jawab terhadap pencatatan data hasil pelayanan klinis
dan penulisan surat perintah dirawat (admission note).
• Fungsi pelayanan rawat inap yang bertanggung jawab terhadap
pencatatan data hasil pelayanan klinis berikutnya dan pencatatan
kegiatan pelayanan rekam medis rawat inap.
• Fungsi pelayanan rekam medis di TPPRJ yang bertanggung jawab
terhadap penyimpanan KIUP.
• Fungsi asembling yang bertanggung jawab terhadap: penyediaan
formulir –formulir baru rawat inap, penerimaan SHRI dan DRM
rawat inap setiap harinya untuk diteliti dan dirakit kembali.
 FORMULIR YANG DIGUNAKAN
• KIB untuk dicatat dan diserahkan kepada pasien.
• KIUP untuk dicatat dan diserahkan kepada TPPRJ.
• Formulir – formulir rekam medis rawat inap untuk
melengkapi formulir rekam medis yang sudah diterima
dari rawat jalan atau gawat darurat guna pencatatan
hasil pelayanan klinis di rawat inap.
• Buku register pendaftaran pasien rawat inap.
• Buku catatan penggunaan nomor rekam medis.
• Buku catatan penggunaan formulir rekam medis.
• Buku catatan mutasi pasien rawat inap.
• Buku laporan kegiatan pendaftaran rawat inap.
Contoh BUKU REGISTER
 CONTOH ALUR
BAGAN ALIR DOKUMEN RM DI TPPRI
FUNGSI PENDAFTARAN FUNGSI FILING FUNGSI YAN
PASIEN RANAP RAWAT INAP
MENYIAPKAN
FORMULIR RM 2 1
3

MULAI

DRM LAMA ADMISSION NOTE

TRACER
TIDAK LANGSUNG? YA
TRACER DRM RJ/GD

ADMISSION NOTE PERNAH DRM RANAP

BEROBAT?
DRM RJ/GD MENYEDIAKAN
MENCATAT DRM LAMA
BELUM HASIL YAN
SUDAH KLINIS
DRM+NO.RM BARU

DRM LAMA
KIB
MENETAPKAN
BANGSAL &
KELAS
MENETAPKAN LAPORAN MUTASI
PERAWATAN
BANGSAL & PASIEN RANAP
KELAS
DISERAHKAN
TRACER PERAWATAN KE TPPRI
ADMISSION NOTE

DRM RJ/GD ADMISSION NOTE

FORM RM RANAP DRM RANAP

1
3 PASIEN 3 2 TPPRI

4
 SISTEM & PROSEDUR PELAYANAN
REKAM MEDIS DI UNIT RAWAT INAP
 DESKRIPSI POKOK KEGIATAN
• Menerima pasien berserta admission note, DRM rawat inap lengkap
dengan formulir rekam medis yang sesuai dengan penyakit pasien.
• Menandatangani serah terima DRM pada buku ekspedisi.
• Mencatat hasil – hasil pelayanan klinis meliputi pelayanan medis oleh
dokter formulir rekam medis untuk pelayanan medis dan pelayanan
keperawatan oleh perawat pada formulir rekam medis asuhan
keperawatan segera setelah selesai pelayanan.
• Bila dirujuk ke IPP, membuat surat perintah atau surat permintaan
pemeriksaan penunjang sesuai bagian yang dikehendaki.
• Menempelkan hasil pemeriksaan penunjang pada formulir penempelan
formulir hasil pemeriksaan penunjang atau dilampirkan pada folder BRM
rawat inap pasien yang bersangkutan.
• Bila dirujuk ke pelayanan khusus (OK, VK, atau intensif),
mencatat/menulis perintah tersebut pada formulir perjalanan penyakit
rawat inap.
• Melampirkan semua formulir rekam medis hasil pelayanan dari ruangan
pelayanan khusus tersebut pada folder DRM rawat inap pasien yang
bersangkutan.
• Bila dikonsultasikan ke dokter lain, mencatat/menulis pada formulir
konsultasi. Jawaban konsultasi ditulis/dicatat pada formulir yang sama.
• Mencatat jumlah dan mutasi pasien rawat inap ke dalam formulir SHRI
setiap hari pada pukul tertentu sesuai dengan cut off time.
• Menyerahkan SHRI dan BRM pasien rawat inap yang sudah dinyatakan
keluar rumah-sakit pada hari itu ke fungsi TPPRI.
• Mencatat kegiatan rawat inap ke dalam buku register pasien rawat inap.
• Membuat laporan kegiatan rawat inap setiap bulan.
• Membuat laporan morbiditas individual penyakit pasien rawat inap yang
dibuat bagi setiap pasien keluar hidup atau mati tanggal 1-10 bulan
Pebruari, Mei, Agustus dan Nopember pada formulir:
 FUNGSI YANG TERKAIT
• Fungsi peneriman pasien rawat inap (TPPRI) yang bertanggung jawab
terhadap penerimaan pasien yang akan rawat inap, penyediaan formulir –
formulir rawat inap yang sesuai dengan penyakit pasien, dan mengambil
SHRI dan BRM pasien rawat inap yang sudah dinyatakan keluar rumah-
sakit.
• Fungsi asembling yang bertanggung jawab terhadap perakitan formulir
rekam medis pada setiap folder BRM yang diterimanya, penelitian
kelengkapan isi data pada setiap formulir rekam medis, pengembalian
BRM yang isi datanya tidak lengkap, pengendalian BRM yang isi datanya
tidak lengkap.
• Fungsi filing yang bertanggung jawab terhadap penyediaan BRM bila
diperlukan oleh dokter rawat inap untuk mengetahui riwayat keluarga
pasien yang bersangkutan.
• Fungsi pelayanan pemeriksaan penunjang (IPP) yang bertanggung jawab
terhadap pencatatan hasil – hasil pemeriksaan atau terapi penunjang,
pengiriman hasil – hasil pemeriksaan atau terapi penunjang.
•
FORMULIR YANG DIGUNAKAN
General Consent
• Ringkasan riwayat masuk keluar,
• Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi,
• Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat,
• Catatan terintegrasi
• Grafik S,N,T (observasi),
• Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang,
• Resume keluar (hidup/mati),
• Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya,
• Keseimbangan cairan,
• Laporan Anasthesi,
• Laporan Operasi,
• Laporan persalinan dan identifikasi bayi,
• Laporan identifikasi bayi lahir,
• Konsultasi,
• Informed Consent,
• Salinan resep,
• Sebab kematian,
• Surat Pulang Paksa,
• Formulir asuhan keperawatan, meliputi:
– Formulir pengkajian data dan diagnosa keperawatan,
– Formulir rencana keperawatan,
– Formulir tindakan keperawatan,
– Formulir evaluasi keperawatan,
– Formulir perencanaan pulang.
• Formulir rawat inap khusus lainnya sesuai dengan kasus penyakit yang diderita pasien.
• dll
 CONTOH ALUR
BAGAN ALIR DOKUMEN RM PELAYANAN RAWAT INAP
FUNGSI YAN RANAP FUNGSI YAN-JANG FUNGSI ASEMBLING

TPPRI 1 2

MEMERIKSA, MENCATAT
ADMISSION NOTE & MENYERAHKAN
HASIL YAN-JANG
DRM RJ/GD MENERIMA
DRM RAJAL &
DRM RANAP SHRI

HASIL YAN-
JANG
SETELAH DIPERIKSA

SENSUS HARIAN
RI
YA YAN-JANG? TIDAK DISERAHKAN KE
URI UTK DITEMPELKAN DRM RI
PADA FORM RM
YA DIRUJUK? TIDAK
PERMMINTAAN
YAN - JANG

YA MENINGGAL? TIDAK

PASIEN KELUAR
SURAT
RUJUKAN
SURAT REG YAN RANAP
KEMATIAN
SHRI SURAT
DRM-RANAP
KETERANGAN

HAL 7
1 PASIEN PASIEN DISIMPAN 2 PASIEN

5
CONTOH FORMULIR SENSUS
HARIAN