Lampiran 4 Lembar Permohonan Menjadi Responden

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth. Bapak/Ibu Calon Responden

Di Ruang Nakula RSJ Provinsi Bali

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-III Akademi Keperawatan Kesdam IX/Udayana

Denpasar semester VI bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Gambaran
Asuhan Keperawatan pada Klien perilaku kekerasan dengan gangguan personal
hygiene di Ruang Nakula RSJ Provinsi Bali”, sebagai persyaratan untuk
menyelesaikan program studi D III Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut
diatas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden yang
merupakan sumber informasi bagi penelitian ini.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya saya

ucapkan terima kasih.

Denpasar, Februari 2018

WAYAN ANDRE
Kp. 08.15.105
Lampiran 3 Lembar Persetujuan Responden

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Tgl Lahir/Umur :

Alamat/No. Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri/*sebagai orang

tua/*suami/*istri/*anak/*wali

Nama :

Jenis Kelamin :

Tgl Lahir/Umur :

Alamat/No. Telp :

Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menjadi responden dalam

penelitian ini. Berdasarkan penjelasan yang diberikan, saya telah mengerti segala
hal yang berhubungan dengan penelitian tersebut sesuai dengan penjelasan yang
diberikan.

Denpasar, Februari 2018

Pelaksana Responden