KLINIK

ANUGERAH
Jl. Lingkar Ketapang RT/RW : 02/12, Ds. Ketapang, Kec. Kalipuro, Kab. Banyuwangi
Phone: 081335775955 | e-mail : klinikanugerahbwi@gmail.com

FORMULIR MONITORING MEDICATION EROR (ME)

Tanggal temuan : Tanggal laporan :
Jam temuan : Jam laporan :
Unit temuan : Nama pasien :
Nama &ttd petugas : Nomer RM :
Nama DPJP :

NO. TAHAPAN MONITORING MEDICATION EROR JENIS INSIDEN

KEGIATAN
KONDISI KONDISI KONDISI KEJADIAN SENTINEL
POTENSIA NYARIS TIDAK TIDAK
L CIDERA CIDERA CIDERA DIHARAPKAN
(KPC) (KNC) (KTC) (KTD)
A B C D E F G H I
1. Prescribing Resep tidak terbaca dengan jelas (tulisan
Error resep tidak terbaca
Salah/tidak jelas identitas dokter penulisan
resep (nama dokter, sip/paraf dokter
 Salah/tidak jelas identifikasi pasien (nama
pasien, nomer RM, tanggal lahir/ usia
Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan
Tidak ada konsentrasi atau dosis sediaan
Tidak lengkap/tidak ada dosis pemberian
obat
Tidak ada/salah durasi pemberian obat
Penulisan satuan dosis salah/ tidak
menuliskan satuan dosis
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada pemberian
Tidak ada tanggal permintaan resep
Lain :
2. Transcribing Salah/tidak jelas identitas pasien (nama
error pasien,nomer RM/usia pasien)
Tidak lengkap/tidak ad anomer rekam medik
Tidak lengkap/tidak ada nama obat
Tidak lengkap/ tidak ada konsentrasi/dosis
sediaan
Tidak lengkap/tidak ada dosis pemberian
obat
Tidak lengkap/tidak ada durasi pemberian
obat
Tidak lengkap/tidak ada rute pemberian obat
Tidak lengkap/tidak ada bentuk sediaan obat
Tidak lengkap/tidak ada berat badan
Tidak lengkap/tidak ada tinggi badan
Tidak lengkap/tidak ada tanggal permintaan
obat
Lain :