FORMULIR MONITORING MEDICATION ERROR (ME)

Tanggal Temuan    :

Jam Temuan    :

Unit Temuan    :

 Nama & TTD Petugas    :

RS ASYIFA JENIS INSIDEN

KONDISI KEJADIAN KEJADIAN TIDAK  KEJADIA

NO TAHAPAN MONITORING MEDICATION ERROR POTENSIAL NYARIS
KEGIATAN CIDERA (KTC) DIHARAP
CIDERA (KPC) CIDERA (KNC)
A B C D E

I Prescribing Error  Resep tidak terbaca dengan jelas (Tulisan Resep tidak terbaca)
Salah / tidak jelas Identitas Dokter Penulis Rtesep (Nama Dokter, SIP/Paraf Dokter)
Salah / tidak jelas Identifikasi Pasein (Nama Pasien, Nomor RM, Tanggal lahir (usia))
 Nama obat tidak jelas atau berupa singkatan
Tidak ada konsentrasi / Dosis sediaan
Tidak lengkap / Tidak ada dosis pemberian obat
Rtidak Ada / salah durasi pemberian obat
Penulisan satuan dosis salah / atau tidak menuliskan satuan dosis
Tidak ada bentuk sediaan
Tidak ada rute pemberian
Tiadak ada tanggal permintaan (Resep)
Lain :

II Transcribing Error  Salah / tidak jelas Identitas Pasien (Nama Pasien/Nomor RM/Usia Pasien)
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nomor Rekam Medik 
Tidak Lengkap / Tidak Ada Nama Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Konsentrasi/Dosis Sediaan
Tidak Lengkap / Tidak Ada Dosis Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Durasi Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Rute Pemberian Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Bentuk Sediaan Obat
Tidak Lengkap / Tidak Ada Berat Badan

Tidak Lengkap / Tidak Ada Tinggi Badan

 Tidak Lengkap / Tidak Ada Tanggal Permintaan Obat
Lain :
III Dispensing Error  Salah pengambilan obat (jenis/konsentrasi berbeda)
Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)
Salah menghitung dosis
Salah jenis pelarut
Salah jumlah pelarut

Obat tidak kompatibel

Pemberian etiket yang salah atau tidak lengkap
Pemberian obat di luar instruksi
Tempat penyimpanan tidak tepat
Obat ada yang kurang (omission)
Obat kadaluarsa / sudah
rusak Lain :
IV Administering Salah pasien (termasuk mengantar keruanga yang salah)
Error  Salah Obat
Dosis tidak tepat. Contoh : over dosis, underdosis, duplikasi
Slah rute pemberian
Obat sudah rusak / kadaluarsa, termasuk obat yang disimpan secara tidak tepat
Obat tidak diberikan karena lalai (omission)
Lain :
No JENIS INSIDEN KATEGORI KETERANGAN
I KPC A Keadaan atau kondisi yang potensial menyebabkan terjadinya cidera
II KNC B Kesalahan terjadi, tetapi obat belum mencapai pasien
III KTC C Kesalahan terjadi, obat sudah mencapai pasien tetapi tidak menimbulkan resiko

D Kesalahan terjadi dan konsekuensinya diperlukan monitoring terhadap pasien, tetapi t

IV KTD E Kesalahan terjadi dan pasien memerlukan terapi atau intervesial serta menimbulkan r
F Kesalahan terjadi & pasien memerlukan perawatan atau perpanjangan perawatan
di r
V SENTINEL G Kesalahan terjadi dan menyebabkan resiko (harm) permanen
H Kesalahan terjadi menyebabkan resiko (harm) permanen dan nyaris menimbulkan ke

I Kesalahan terjadi dan menyebabkan kematian pasien

 Tanggal L aporan :
Jam L aporan :
 Nama Pasein :
 Nomor RM :
 Nama DPJP :
N T IDAK SENTINEL

KAN (KTD)
F G H I