KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH

NOMOR: / RSHM/ SK-DIR/ /2018

TENTANG
KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN
PELAPORAN KESALAHAN OBAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

Menimbang: 1. Bahwa dalam pelayanan kefarmasian harus diberikan dengan

berpedoman pada peningkatan mutu pelayanan farmasi dan
mengutamanakan keselamatan pasien.
2. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada pasien
harus diberikan secara benar, tepat dan sesuai pasien sehingga
bisa mencegah atau mengurangi terjadinya kesalahan obat
(medication error).
3. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang
salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat
mencederai pasien atau membahayakan bagi pasien.

Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1691
tahun 2011 tentang Keselamata Pasien Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11
Tahun 2017 tentang keselamatan Pasien
5. Surat Keputusan Komisaris PT. Husada Masamba Affair No.
001/ SK/ PTHMA/ III/ 2014 tentang Pengangkatan Direktur
RS Hikmah Masamba
 MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Keputusan Direktur RS Hikmah Masamba NOMOR: / RSHM/
SK-DIR/ /2018 tentang Kebijakan Kesalahan Obat (Medication
Error) dan Pelaporan Kesalahan Obat

Kedua : Kesalahan Obat (Medication Error) merupakan kejadian yang

salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat
mencederai pasien atau membahayakan bagi pasien

Ketiga : Setiap kesalahan obat harus dibuat pelaporannya dan dilaporkan

ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Keempat : Jenis jenis/tipe kesalahan obat yang harus dilaporkan ke komite

keselamatan pasien rumah sakit terlampir

Kelima : Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali

Keenam : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan

dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di :Masamba
Pada tanggal :
Direktur RS Hikmah Masamba

dr. A.Muhammad Nasrum

NIK: 14.04.001
 SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR :
TANGGAL :

1. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam

pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau
membahayakan pasien.
2. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan kejadian tersebut atau terlihat langsung dengan kejadian tersebut,
kepada kepala unit.penanggung jawab ruang. Kepala unit/penanggung jawab ruang
akan melaporkan kejadian kesalahan obat kepada komite keselamatan Rumah
Sakit
3. Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan
format insiden keselamatan pasien yang sudah ditetapkan.
4. Form pelaporan, grading resiko (risk grading), tindakan tindak lanjut dan
pencegahan mengikuti format pelaporan yang telah ditentukan oleh Komite
Keselamatan Pasien.

Jenis jenis/tipe kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan

sebagai berikut:

a. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien pengadaan, penyimpanan, distribusi dispensing, permintaan,
peresepan, pemberian dan pemantauan tetapi diketahui sebelum obat diberikan
kepada pasien sehingga obat tidak digunakan oleh pasien.
b. Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah sampai
terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera berkaitan dengan kesalahan
obat (medication error) yang telah terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan,
distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan
pemantauan tetapi pasien tidak mengalami cidera.
c. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian yang
tidak diharapkan yang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan dan bukan
 karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Jenis KTD ini adalah yang
berdampak cidera ringan sampai sedang dan bersifat reversibel, yang tidak
termasuk dalam kategori sentinel events, berkaitan dengan kesalahan obat
(medication error) yang terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi,
dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan dan
pasien mengalami cidera.
d. Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang
serius atau permanen yang terjadi tidak terkait dengan penyakit yang diderita
pasien berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses
pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan,
pemberian dan pemantauan sehingga pasien mengalami cidera irreversible dan
kematian.

Tipe kesalahan obat (medication error) adalah sebagai berikut:

a. Prescribing error (kesalahan peresepan)

Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alergi yang telah

diketahui, terapi obat yang sedang berlangsung dan faktor lainnya) dosis, bentuk
sediaan obat, kuantitas, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian atau instruksi
untuk penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas dan lain lain yang
menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien.

b. Unauthorized error

Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter

c. Wrong patient

Memberikan obat kepada pasien yang salah

d. Improrer dose error

Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar atau lebih kecil daripada dosis
yang diinstruksikan oleh dokter, atau memberikan dosis duplikasi.
 e. Wrong dosage-form error

Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda dengan
yang diinstruksikan oleh dokter, misal : Parasetamol tablet diberikan Parasetamol
sirup.

f. Deteriorated drug error

Memberikan obat yang telah kadaluwarsa atau yang telah mengalami penurunan
integritas fisik atau kimia.