MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG RAWAT INAP

RUANG : TGL :
KOORDINATOR RAWAT INAP :

A PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN YA TDK KETERANGAN

1 Ada identitas pasien di tiap lemari/kotak obat pasien
2 Lemari/kotak obat pasien ditempatkan pada lokasi yang aman
3 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
4 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)

5 Tidak ada penyimpanan elektrolit pekat konsentrat di ruang rawat kecuali

merupakan kebutuhan klinis yang penting (OK,ICU, UGD)
Tempat penyiapan obat diruang perawatan pada area bersih, tidak dilewati banyak
6
orang

Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label yang isinya ( jam buka,
nama petugas ruangan). Masa kadaluarsa maksimal setelah obat dibuka : 24 jam
7
(sediaan obat didalam spoit), 28 hari (injeksi, vial, infus, apabila tertutup dengan
parafilm).
8 Tersedia Formularium RS dan

B LEMBAR MONITORING DAFTAR OBAT HARIAN

1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi
2 Ada paraf pemberi obat
3 Ada double check dua petugas untuk obat HAM

C EMERGENCY KIT
1 Ada daftar obat dan kadaluasa pada trolly/kotak emergensi
Trolly/kotak emergency diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan
2
aman dari pencurian
3 Trolly/kotak emergency terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat tidak digunakan
Trolly/kotak emergency dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan
4
barang lain
Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam Trolly/kotak emergency,
obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa wajib diberi tanda WARNING, jika stok
5
obat/alkes tersebut mencukupi di Instalasi Farmasi (stok apotik dan gudang) maka
harus diganti
Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat
6
dalam form Supervisi

7 Obat/alkes emergency yang digunakan oleh Dokter/Perawat harus digantikan

dalam waktu 1 x 24 jam melalui peresepan

C HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)

1 Ada Daftar Obat High Alert Medication dan LASA
2 Obat High Alert Medication terlabel
3 Obat High Alert Medication ditempatkan tersendiri (kotak/plastik merah)

Mengetahui, Koordinator Rawat Inap

Kepala Instalasi Farmasi
( ) ( )
 MONITORING/SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT/ALKES HABIS PAKAI DI GUDANG FARMASI

RUANG : TGL :
KOORDINATOR GUDANG FARMASI :

A PENERIMAAN YA TDK KETERANGAN

Penerimaan Obat/Alkes habis pakai sesuai dengan permintaan: Jumlah, Jenis dan
1 kadaluarsa > 1,5 tahun kecuali sediaan farmasi alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai tertentu (vaksin, reagensia) dan sangat diperlukan dilampiri surat
jaminan dapat diretur 3 bulan sebelum kadaluarsa
2 Penerimaan Obat/Alkes habis pakai sesuai faktur: Jumlah dan jenis
3 Tidak ada perbedaan harga obat/alkesyang diterima dengan harga sebelumnya
4 Pencatatan setiap obat/alkes yang diterima pada kartu stok
5 Dokumen penerimaan barang di dokumentasikan dengan baik

B PENYIMPANAN
Penyimpanan obat dan alkes habis pakai sesuai dengan bentuk sediaan, alfabetis,
1
nama obat, tempat penyimpanan dan FEFO/FIFO
2 Kesesuaian jumlah fisik dengan kartu stok dan sistem
3 Obat kemasan Box/Dus diberi label sesuai tahun kadaluarsa
4 Suhu medical refrigerator penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
5 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
6 Kelayakan tempat penyimpanan , penataan dan kebersihan

C DISTRIBUSI/PENYALURAN
1 Ada dokumen pemesanan obat/alkes habis pakai dari unit terkait secara sistem
Ada bukti distribusi obat/alkes habis pakai yang diverifikasi sebelum dikirim ke
2
unit terkait
3 Ada bukti pencatatan di kartu stok setiap barang yang dikeluarkan
4 Ada bukti penerimaan obat/alkes habis pakai dari unit terkait
5 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan stok obat/alkes habis pakai setiap minggu
6 Dokumen distribusi barang di dokumentasikan dengan baik

D HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)

1 Ada Daftar Obat High Alert Medication & LASA
2 Tempat Obat LASA terlabel
3 Obat Hight Alert Medication terlabel
4 Obat Hight Alert Medication ditempatkan tersendiri

E BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3) DAN OKSIGEN

1 B3 ditempatkan terpisah dan aman bagi lingkungan
2 Terdapat label pada B3 sesuai potensi bahaya
3 Terdapat MSDS dari bahan tersebut
4 Ketersediaan Oksigen diruangan dalam jumlah cukup

5 Tabung Oksigen yang terisi terpisah dari tabung oksigen tidak terisi/kosong dan
diberi label
6 Setiap peneimaan dan pengambilan barang dicatat di dalam kartu stok

Mengetahui, Koordinator Gudang Farmasi

Kepala Instalasi Farmasi
( ) ( )
AN
 MONITORING/SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT/ALKES HABIS PAKAI DI DEPO FARMASI

RUANG : TGL :
KOORDINATOR RAWAT JALAN :

A PENYIMPANAN OBAT/ALKES YA TDK KETERANGAN

1 Obat/Alkes disimpan sesuai dengan kondisi stabilitas dari obat/alkes tersebut

2 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan kesesuaian kartu stok, sistem dan

fisik secara konsisten
3 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
4 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
5 Tidak ada obat kadaluarsa

B PELAYANAN RESEP
1 Telaah Resep dilaksanakan
2 HTKP dilaksanakan
3 Penyiapan obat dilaksanakan diarea yang bersih
4 Telaah Obat dan Pemberian Informasi Obat dilaksanakan
5 Paraf petugas yang mengerjakan racikan pada wadah obat
6 Buku Anmaak diverifikasi oleh Apoteker

7 Obat pasien disiapkan diberi label secara tepat dengan mencantumkan nama pasien,
nama obat, dosis, cara pemberian, tanggal penyiapan dan tanggal kadaluarsa.
8 Etiket Obat yang diproduksi ditulis sesuai SPO
9 Wadah asli obat yang dibuka diberi label sesuai SPO
10 Konsistensi pencatatan kartu stok

C HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)

1 Ada Daftar Obat Hight Alert Medication & LASA
2 Obat High Alert Medication terlabel
3 Obat High Alert Medication ditempatkan di lemari tersendiri
4 Obat LASA terpisah dan terlabel
5 Ada double check dua petugas untuk obat HAM

Mengetahui, Staf Supervisi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Farmasi

( )
 SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN
TANGGAL:
BULAN :

A SELEKSI YA TDK KETERANGAN

1 Pemilihan Obat sesuai dengan Formularium RS

2 Pemilihan Alkes Habis Pakai di Rumah Sakit berdasarkan data pemakaian,

formularium RS dengan harga yang wajar/e katalog
B PENERIMAAN
Penerimaan Obat/Alkes habis pakai sesuai dengan usulan permintaan serta
1
faktur: Jumlah dan jenis

2 Obat dan Alat Kesehatan habis pakai dengan mutu dan spesifikasi yang
dipersyaratkan:
3 - Bahan baku obat disertai sertifikat analisa.

4 - Bahan berbahaya harus menyertakan Material Safety Date Sheet (MSDS).

5 - Harus mempunyai nomor izin edar.

- Waktu kadaluarsa minimal > 1,5 tahun kecuali sediaan farmasi alat
6 kesehatan dan bahan medis habis pakai tertentu (vaksin, reagensia) dan
sangat diperlukan dilampiri surat dapat diretur

7 Pencatatan setiap obat/alkes yang diterima/dikeluarkan pada kartu stok

C PENYIMPANAN

1 Penyimpanan obat dan alkes habis pakai sesuai dengan bentuk sediaan,
alfabetis, nama obat, tempat penyimpanan dan FEFO/FIFO

2 Penyimpanan bahan beracun dan berbahaya (B3) tersimpan terpisah dan

diberi label bahan berbahaya.

3 Tabung Oksigen yang terisi terpisah dari tabung oksigen tidak terisi/kosong
dan diberi label
A SELEKSI YA TDK KETERANGAN
4 Suhu tempat penyimpanan obat dan alkes habis pakai di pantau setiap hari
5 Kelayakan tempat penyimpanan , penataan dan kebersihan
Tempat penyimpanan obat pasien diberi label nama pasien

6 Tempat penyimpanan obat/alkes urgency tidak bercampur dengan item yang

lain dan terkunci

Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label yang isinya ( jam
buka, nama petugas ruangan). Masa kadaluarsa maksimal setelah obat dibuka
7
: 24 jam (sediaan obat didalam spuit), 28 hari (injeksi, vial, infus, apabila
tertutup dengan parafilm), 3 bulan (syrup)

8 Trolly/kotak emergency terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat

tidak digunakan
Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat
9
dalam form Supervisi
D PENYIAPAN dan DISTRIBUSI
1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman

Ada bukti distribusi obat/alkes habis pakai yang diverifikasi sebelum dikirim
2
ke unit terkait
3 Ada bukti penerimaan obat/alkes habis pakai dari unit terkait

Obat pasien disiapkan diberi label secara tepat dengan mencantumkan nama
4 pasien, nama obat, dosis, cara pemberian, tanggal penyiapan dan tanggal
kadaluarsa.

5 Sistem penyaluran obat, Alat Kesehatan Habis Pakai memakai sistem FIFO
(Fist In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)
6 Telaah Resep dilaksanakan
7 HTKP dilaksanakan
A SELEKSI YA TDK KETERANGAN

Resep ranap non UDD disiapkan untuk maks5 (lima) sedangkan penyiapan
8 resep UDD untuk pemakaian 1 (satu) hari dan dikemas sesuai dengan jam
pemberiannya
Dokter Jaga/DPJP melakukan pencatatan obat yang dibawa pasien/ dipakai
9 pasien sebelum masuk rumah sakit di Form Rekonsiliasi Obat
Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi pada form daftar obat
10
pasien
11 Ada paraf pemberi obat pada DO Pasien
12 Telaah Obat dan Pemberian Informasi Obat dilaksanakan

E HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM

(HAM & LASA)
1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Tempat Obat LASA terlabel
3 Obat LASA dipisahkan
4 Obat HAM terlabel
5 Obat HAM ditempatkan tersendiri

G REKONSILIASI OBAT
1 Identifikasi obat yang sedang digunakan / dibawa pasien dari rumah
2 a. Asesmen awal pasien rawat jalan / gawat darurat
3 b. Asesmen awal pasien rawat inap
4 Penyimpanan obat yang dibawa pasien dari rumah

Kepala Instalasi Farmasi

RSKD Duren Sawit
A SELEKSI YA TDK KETERANGAN
Dra. Linda Rosalina, MSI, Apt
NIP. 196207261991032003