MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN RUANG OK ( OPERASI )

RUANG : TGL:
KOORDINATOR RAWAT INAP :

A PENYIMPANAN OBAT/ALKES DIRUANGAN YA TDK KETERANGAN

1 Ada identitas pasien di tiap lemari/kotak obat pasien

2
Cek jumlah sisa obat pasien apakah jumlahnya sesuai dengan instruksi pemakaian obat
3 Lemari/kotak obat pasien ditempatkan pada lokasi yang aman
4 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
5 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
6 Tempat penyimpanan obat/alkes urgency tidak bercampur dengan item yang lain
Cek kesesuaian jumlah stok obat/alkes urgency, jika ditemukan selisih/adanya pemakaian,
7
langsung diselesaikan penggantiannya stok obat/alkes melalui peresepan
8 Tempat penyiapan obat diruang perawatan pada area bersih, tidak dilewati banyak orang
Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label yang isinya ( jam buka, nama
petugas ruangan). Masa kadaluarsa maksimal setelah obat dibuka : 24 jam (sediaan obat
9
didalam spuit), 28 hari (injeksi, vial, infus, apabila tertutup dengan parafilm), 3 bulan
(syrup)

B LEMBAR MONITORING DAFTAR OBAT HARIAN

1 Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi
2 Ada paraf pemberi obat
3 Ada double check dua petugas untuk obat HAM

C EMERGENCY KIT
1 Ada daftar obat dan kadaluasa pada trolly/kotak emergensi
Trolly/kotak emergency diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari
2
pencurian
3 Trolly/kotak emergency terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat tidak digunakan
Trolly/kotak emergency dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang
4
lain

Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam Trolly/kotak emergency, obat/alkes
5 mendekati 3 bulan kadaluarsa wajib diberi tanda WARNING, jika stok obat/alkes tersebut
mencukupi di Instalasi Farmasi (stok apotik dan gudang) maka harus diganti

Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form
6
Supervisi
7 Penggantian kunci disposibleyang telah dirusak juga tercatat dalam form Supervisi

8 Obat/alkes emergency yang digunakan oleh Dokter/Perawat harus digantikan dalam waktu
1 x 24 jam melalui peresepan
D HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)
1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Obat HAM terlabel
3 Obat HAM ditempatkan tersendiri (kotak/plastik merah)

Mengetahui, Koordinator Rawat Inap

Kepala Instalasi Farmasi

( ) ( )
 MONITORING/SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT/ALKES HABIS PAKAI DI GUDANG FARMASI

RUANG : TGL :
KOORDINATOR GUDANG FARMASI :

A PENERIMAAN YA TDK KETERANGAN

Penerimaan Obat/Alkes habis pakai sesuai dengan permintaan: Jumlah, Jenis dan
1 kadaluarsa > 1,5 tahun kecuali sediaan farmasi alat kesehatan dan bahan medis
habis pakai tertentu (vaksin, reagensia) dan sangat diperlukan dilampiri surat
jaminan dapat diretur 3 bulan sebelum kadaluarsa
2 Penerimaan Obat/Alkes habis pakai sesuai faktur: Jumlah dan jenis
3 Tidak ada perbedaan harga obat/alkes yang diterima dengan harga sebelumnya
4 Kesesuaian Input Obat/Alkes habis pakai yang diterima pada sistem SIM RS
5 Pencatatan setiap obat/alkes yang diterima pada kartu stok
6 Dokumen penerimaan barang di dokumentasikan dengan baik

B PENYIMPANAN
Penyimpanan obat dan alkes habis pakai sesuai dengan bentuk sediaan, alfabetis,
1
nama obat, tempat penyimpanan dan FEFO/FIFO
2 Kesesuaian jumlah fisik dengan kartu stok dan sistem
3 Obat kemasan Box/Dus diberi label sesuai tahun kadaluarsa
4 Suhu medical refrigerator penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
5 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
6 Suhu refrigerator penyimpanan obat dipantau (10-15⁰C)
7 Kelayakan tempat penyimpanan , penataan dan kebersihan

C DISTRIBUSI/PENYALURAN
1 Ada dokumen pemesanan obat/alkes habis pakai dari unit terkait secara sistem
Ada bukti distribusi obat/alkes habis pakai yang diverifikasi sebelum dikirim ke unit
2
terkait
3 Ada bukti pencatatan di kartu stok setiap barang yang dikeluarkan
4 Ada bukti penerimaan obat/alkes habis pakai dari unit terkait

5 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan stok obat/alkes habis pakai seminggu dua
kali
6 Dokumen distribusi barang di dokumentasikan dengan baik

D HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)

1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Tempat Obat LASA terlabel
3 Obat HAM terlabel
4 Obat HAM ditempatkan tersendiri

E BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3) DAN OKSIGEN

1 B3 ditempatkan terpisah dan aman bagi lingkungan
2 Terdapat label pada B3 sesuai potensi bahaya
3 Terdapat MSDS dari bahan tersebut
4 Ketersediaan Oksigen diruangan dalam jumlah cukup

5 Tabung Oksigen yang terisi terpisah dari tabung oksigen tidak terisi/kosong dan
diberi label
6 Setiap peneimaan dan pengambilan barang dicatat di dalam kartu stok

Mengetahui, Koordinator Gu
Kepala Instalasi Farmasi
( ) ( )
 MONITORING/SUPERVISI PENGELOLAAN OBAT/ALKES HABIS PAKAI DI DEPO FARMASI

RUANG : TGL :
KOORDINATOR RAWAT JALAN :

A PENYIMPANAN OBAT/ALKES YA TDK KETERANGAN

1 Obat/Alkes disimpan sesuai dengan kondisi stabilitas dari obat/alkes tersebut

2 Petugas farmasi melakukan pemeriksaan kesesuaian kartu stok, sistem dan

fisik secara konsisten
3 Cek kesesuaian Obat fast moving dilaksanakan sesuai jadwal
4 Suhu ruang penyimpanan obat/alkes dipantau (< 27⁰C)
5 Suhu kulkas penyimpanan obat dipantau (2-8⁰C)
6 Tidak ada obat kadaluarsa

B PELAYANAN RESEP
1 Telaah Resep dilaksanakan
2 Penyiapan obat dilaksanakan diarea yang bersih
3 Telaah Obat dan Pemberian Informasi Obat dilaksanakan
4 Paraf petugas yang mengerjakan racikan pada wadah obat
5 Buku Anmaak diverifikasi oleh Apoteker

Obat pasien disiapkan diberi label secara tepat dengan mencantumkan nama pasien,
6 nama obat, dosis, cara pemberian, tanggal penyiapan dan tanggal kadaluarsa.

7 Etiket Obat yang diproduksi ditulis sesuai SPO

8 Wadah asli obat yang dibuka diberi label sesuai SPO
9 Konsistensi pencatatan kartu stok

C HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM (HAM & LASA)

1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Obat HAM terlabel
3 Obat HAM ditempatkan tersendiri (kotak/plastik merah)
4 Obat LASA terpisah dan terlabel
5 Ada double check dua petugas untuk obat HAM

D BAHAN BERACUN BERBAHAYA (B3)

1 B3 ditempatkan terpisah dan aman bagi lingkungan
2 Terdapat label pada B3 sesuai potensi bahaya
3 Terdapat MSDS dari bahan tersebut

Mengetahui, Staf Supervisi Rawat Jalan

Kepala Instalasi Farmasi

( ) ( )
 SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN

TANGGAL:

A SELEKSI YA TDK KETERANGAN

1 Pemilihan Obat sesuai dengan Formularium RS

2 Pemilihan Alkes Habis Pakai di Rumah Sakit berdasarkan data pemakaian,

formularium RS dengan harga yang wajar/e katalog
B PENERIMAAN
Penerimaan Obat/Alkes habis pakai sesuai dengan usulan permintaan serta
1
faktur: Jumlah dan jenis
Obat dan Alat Kesehatan habis pakai dengan mutu dan spesifikasi yang
2
dipersyaratkan:
3 - Bahan baku obat disertai sertifikat analisa.
4 - Bahan berbahaya harus menyertakan Material Safety Date Sheet (MSDS).
5 - Harus mempunyai nomor izin edar.
- Waktu kadaluarsa minimal > 1,5 tahun kecuali sediaan farmasi alat
6 kesehatan dan bahan medis habis pakai tertentu (vaksin, reagensia) dan
sangat diperlukan dilampiri surat dapat diretur

7 Pencatatan setiap obat/alkes yang diterima/dikeluarkan pada kartu stok

C PENYIMPANAN

1 Penyimpanan obat dan alkes habis pakai sesuai dengan bentuk sediaan,
alfabetis, nama obat, tempat penyimpanan dan FEFO/FIFO

2 Penyimpanan bahan beracun dan berbahaya (B3) tersimpan terpisah dan

diberi label bahan berbahaya.

3 Tabung Oksigen yang terisi terpisah dari tabung oksigen tidak terisi/kosong
dan diberi label
4 Suhu tempat penyimpanan obat dan alkes habis pakai di pantau setiap hari
5 Kelayakan tempat penyimpanan , penataan dan kebersihan
Tempat penyimpanan obat pasien diberi label nama pasien

6 Tempat penyimpanan obat/alkes urgency tidak bercampur dengan item yang

lain dan terkunci

Obat multidose yang masih akan dipakai lagi diberi label yang isinya ( jam
buka, nama petugas ruangan). Masa kadaluarsa maksimal setelah obat dibuka
7
: 24 jam (sediaan obat didalam spuit), 28 hari (injeksi, vial, infus, apabila
tertutup dengan parafilm), 3 bulan (syrup)

8 Trolly/kotak emergency terkunci/tersegel dan selalu terkunci/tersegel saat

tidak digunakan
Penggantian obat/alkes emergency yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat
9
dalam form Supervisi
D PENYIAPAN dan DISTRIBUSI
1 Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih dan aman
Ada bukti distribusi obat/alkes habis pakai yang diverifikasi sebelum dikirim
2
ke unit terkait
3 Ada bukti penerimaan obat/alkes habis pakai dari unit terkait
Obat pasien disiapkan diberi label secara tepat dengan mencantumkan nama
4 pasien, nama obat, dosis, cara pemberian, tanggal penyiapan dan tanggal
kadaluarsa.

5 Sistem penyaluran obat, Alat Kesehatan Habis Pakai memakai sistem FIFO
(Fist In First Out) dan FEFO (First Expired First Out)
6 Telaah Resep dilaksanakan
A SELEKSI YA TDK KETERANGAN
Resep ranap non UDD disiapkan untuk maks5 (lima) sedangkan penyiapan
7 resep UDD untuk pemakaian 1 (satu) hari dan dikemas sesuai dengan jam
pemberiannya
Dokter Jaga/DPJP melakukan pencatatan obat yang dibawa pasien/ dipakai
8 pasien sebelum masuk rumah sakit di Form Rekonsiliasi Obat
Nama obat, dosis, frekuensi, rute/cara pemakaian diisi pada form daftar obat
9
pasien
10 Ada paraf pemberi obat pada DO Pasien
11 Telaah Obat dan Pemberian Informasi Obat dilaksanakan

E HIGH ALERT MEDICATION DAN LASA/NORUM

(HAM & LASA)
1 Ada Daftar Obat HAM & LASA
2 Tempat Obat LASA terlabel
3 Obat LASA dipisahkan
4
5 Obat HAM ditempatkan tersendiri
G REKONSILIASI OBAT
1 Identifikasi obat yang sedang digunakan / dibawa pasien dari rumah
2 a. Asesmen awal pasien rawat jalan / gawat darurat
3 b. Asesmen awal pasien rawat inap
4 Penyimpanan obat yang dibawa pasien dari rumah
Kepala Instalasi Farmasi

( )
MONITORING/SUPERVISI PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUANG RAWAT INAP