FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

SEKSIO / SSTP

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 20 2
2 Bisturi 22 2
3 Asucryl 1 2
4 Asucryl 0 2
5 Catgut 3/0 2
6 Nylon 3/0 2
7 Suction Tube Connector 1
8 Lina Pen (Couter) 1
9 Oksitosin Injeksi 3
10 Methyl Ergometrin Injeksi 2
11 Nacl 0.9% 2
12
13
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

HISTEREKTOMI

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….
TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 20 3
2 Bisturi 22 3
3 Asucryl 1 7
4 Asucryl 0 3
5 Asucryl 3/0 3
6 Catgut 3/0 4
7 Nylon 3/0 4
8 Suction Tube Connector 1
9 Lina Pen (Couter) 1
10 Nacl 0,9% 5
11
12
13
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

TUBEKTOMI (KONTAP)

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER OPERATOR : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….
NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /
PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 15 3
2 Asucryl 0 3
3 Catgut 3/0 3
4 Lina Pen (Couter) 1
5 Nacl 0,9% 2
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

APPENDIKTOMI (APP)

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 15 2
2 Asucryl 2/0 2
3 Asucryl 3/0 2
4 Lina Pen (Couter) 1
5 Nacl 0,9% 2
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

HERNIOTOMI

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 15 3
2 Asucryl 0 3
3 Asucryl 3/0 3
4 Nylon 4/0 3
5 Lina Pen (Couter) 1
6 Nacl 0,9% 5
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

TUMOR

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 15 3
2 Asucryl 2/0 3
3 Asucryl 3/0 3
4 Nylon 3/0 3
5 Nylon 5/0 3
6 Lina Pen (Couter) 1
7 Nacl 0,9% 5
8
9
10
11
12
13
14
Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas
15 Apotek
Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian
Makale, …………………..

DOKTER Sp BEDAH

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

LAPARATOMI

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 20 3
2 Bisturi 22 3
3 Asucryl 1 5
4 Asucryl 0 3
5 Asucryl 3/0 5
6 Nylon 3/0 2
7 NGT 18 FR 3
8 Dispo 50 cc CATHETER TIP 3
9 Suction Tube Connector 1
10 Lina Pen (Couter) 1
11 Nacl 0,9% 20
12
13
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian
 FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI
TYROIDEKTOMI (STRUMA)

NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 15 3
2 Asucryl 2/0 3
3 Asucryl 3/0 3
4 Nylon 5/0 3
5 Silkam 2/0 5
6 Silkam 3/0 5
7 NGT 12 FR 3
8 NGT 18 FR 3
9 Foley Catheter 16 3
10 Foley Catheter 18 3
11 Suction Tube Connector 1
12 Lina Pen (Couter) 1
13 Nacl 0.9% 5
14
15

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian

FORMULIR ORDER OBAT/ALKES DI KAMAR OPERASI

PROSTATEKTOMI
NAMA PASIEN : ……………………………….

NO RM : ……………………………….

TANGGAL LAHIR : ……………………………….

TANGGAL OPERASI : ……………………………….

DOKTER Sp BEDAH : ……………………………….

KAMAR : ……………………………….

NO NAMA OBAT/ALKES JUMLAH JUMLAH SISA TTD /

PAKET TERPAKAI OBAT/ALKES PARAF
PETUGAS
1 Bisturi 11 3
2 Bisturi 15 3
3 Asucryl 0 3
4 Asucryl 3/0 3
5 Nylon 3/0 3
6 Catgut Cromic 0 5
7 NGT 18 FR 3
8 Urogard 2
9 Foley Catheter 3 Way No 22 3
10 Foley Catheter 3 Way No 24 3
11 Foley Catheter 2 Way No 18 3
12 Dispo Syringe 5 cc 5
13 Dispo Syringe 10 cc 5
14 Dispo 50 cc CATHETER TIP 5
15 Suction Tube Connector 1
16 Lina Pen (Couter) 1
17 Nacl 0.9% 20
18
19
20

Telaah Resep Ya Tidak Nama petugas

Apotek
Makale, ………………….. Identitas Pasien
Ttd/ Paraf Petugas OK
DOKTER Sp BEDAH Ttd Dokter
Kesesuaian Jumlah
Pemakaian