PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA

Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com

DAFTAR CEKLIS EMERGENCY AMBULANS KIT

No Alat / Obat / Cairan Satuan Jumlah Kesiapan (v)

OBAT
1 Epinephrine inj. 0,1%, 1 ml ampul 3
2 Atropine inj. 0,25 mg/ml, 1 ml ampul 3
3 Dexametason inj. 5 mg/ml, 1 ml ampul 3
4 Phenobarbital Ampul 3
5 Diazepam inj. 5mg/ml, 2 ml Ampul 1
6 Diazepam rectal tube 5 mg Tube 1
7 Diazepam rectal tube 10 mg Tube 1
CAIRAN
1 Dextrose inj. 40%, 25 ml fl 2
2 MgSO4 inj. 40%, 25 ml fl 2
3 RL inf, 500ml ml fl 1
4 D5% inf, 500 ml fl 1
5 NaClinf 0,9%, 500 ml fl 1
ALAT
1 Ambu bag dewasa atau anak Unit 1
2 Selang O2 binasal dewasa atau anak Buah 1
3 Non Rebriting mask dewasa atau anak Buah 1
4 Rebreathing dewasa atau anak Buah 1
5 Suction catheter 6Fr, 8Fr, 10 Fr, 12 Fr Buah 1
6 Oropharingel airway (OpA) 3-4 Buah 1
7 Spuit 1/3/5/10/20/50 Buah 1
8 IV cath 18G, 26G Buah 1
9 Three way stop chock buntut Buah 1
10 Infuse set makro / mikro Buah 1
11 Tranfusi set Buah 1
12 Handscoon steril 6-7-7,5 Buah 1
13 Alcohol swab Buah 1
14 Plester / gunting / tourniquet Buah 1
15 Tensimeter Unit 1
16 Stethoscope Buah 1
17 Thermometer Buah 1
18 Oksimetri(SPO2) Buah 1
19 Senter Buah 1
20 Reflekhamer Buah 1

Arosuka, ……….2023
Penanggung jawab

(……………………………………………)
 PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AROSUKA
Jl. Raya Solok Padang KM. 20 Arosuka Kode pos 27364
Propinsi Sumatera Barat Telp. / Fax (0755) 31160
Email : rsudarosukakabsolok@gmail.com

FORMULIR MONITORING PASIEN DI AMBULANS

RSUD AROSUKA
Nomor RM : Hari / tanggal :
Nama : Dokter pendamping :
Tanggal lahir : Perawat pendamping :
Diagnosa medis : Petugas lainnya :
RS Tujuan : Jam berangkat dari RS :
Jam tiba di RS Rujukan :

Tindakan rujukan:

Jam TD Suhu Nadi RR GCS Muntah Kejang Ket

mmHg x/menit x/menit Ya Tidak Ya Tidak

Tindakan selama proses rujukan

1. …………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………
7. …………………………………………………………………

Petugas Pendamping Pasien Petugas Penerima Pasien

perawat perawat

(………………………………………) (…………………………………...)