List Persiapan ECMO

Nama Pasien :……………………………

No RM :……………………………
Ruang Perawatan :……………………………

No Nama Alat Sudah Belum Keterangan

1. Oxygenator ecmo Eos Atau yg lain
2. Pump Head Revolution (Sorin)
3. Tubing set Ecmo
4. Heparin 1 vial
5. Asam Tranexamid 500ml 6 buah
6. Methylprednisolone 500mg 3 buah
7. Albumin 20/25% 100 ml
8. Asering / Ringerfundin 500ml 6 phlabot dan
Gelofusin 500 ml 1 phlabot
9. Manitol 500 ml 1 buah
10. Jarum 18 2 buah
11. Spuit 10 cc 2 buah
12. Spuit 5 cc 5 buah
13. Spuit 50 cc ulir 2 buah
14. Kapas Alcohol 10 buah
15. Pisau bedah no besar 2 buah
16. Kanula vena femoral biomedicus ukuran terkecil
s/d terbesar (15-21fr)
17. Kanula Arteri femoral Biomedicus dari ukuran
terkecil s/d terbesar (15-19fr)
18. Insertion kits
19. Sarung tangan steril No 6,5, 7, 7.5 @ 3 buah
20. Sarung tangan non steril min 10 buah
21. Tabung ACT 5 buah
22. 3way biasa 3 buah
23. 3 way buntut 2 buah
24. Alkohol 70% + 300 ml
25. Betadine 300 ml
26. Box Emergensi untuk trouble shoot ecmo berisi :
 Gunting tubing steril 2

 Klam tubing steril 4 buah

 Swab alcohol

 Spuit ukuran 20, 50 cc 4

 buah

 Cairan NaCl 0,9 % 500 mL 1

buah

 Masker dengan shield 2

buah

 Steril gloves 2 buah

 Head pump & Flow Probe

 Extra Tubing dan Konektor

27. Obat anestesi/sedasi

 Midazolam 5 mg @2 amp
 Fentanyl 100 mcg: 4 amp
 Propofol 200 mg : 1 amp

 Rocuronium 50 mg : 3 amp

 Spuit 3 @ 2

 Spuit 5 @ 2

 Spuit 10 @2

28. Troli emergency berisi obat2 dan peralatan

emergensi (jika ada tersendiri tidak usah
dimasukkan), Seperti:
 Epinefrin 5 amp
 SA 5 amp
 D40% 2 amp
 Dexamethasone 5 amp
 Amiodaron 2 amp
 Aminofilin 2 amp
 Norepinefrin 2 amp
 Difenhidramine 5 amp
 Spuit 3 @ 2
 Spuit 5 @ 2
 Spuit 10 @ 2
29. Pengecekan berkala (Perkiraan pemakaian ECMO
per 14 hari)
 1. Catride AGD arteri (dengan POCT)= 4x/hari
x 14 = 56
2. Catride AGD vena + Laktat (dengan POCT)
per 6 jam = 4x/ hari x 14 = 56
3. ACT tabung/6 jam= 4 x tabung ACT/Katride
ACT x 14 = 56 tabung/katride
4. Spuit 3 @ 56
5. Laboratorium DR/BUN, Cre/OT, PT,
Alb/Na,K, Cl, Mg,Ca/PPT,APTT, INR x 14 =
14
6. Pengecekan Rotgen Thorax x 14 = 14
30. Set Alat Bedah
31. Kebutuhan Open Kanulasi:
a. Silkam 2/0 cutting 2 buah
b. Safil 2/0 Cutting 2 buah
c. Pisau bedah 20, 1 buah
d. Pisau Bedah 10, 1 buah
e. Pisau Bedah 11, 1 buah
32. Persiapan darah:
a. PRC 5 unit
b. FFP 5 unit
c. TC 5 unit
33. Inform Consent ECMO