BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 21 april 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan telah
diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

1. Ondansetron inj 4 mg 61 ampul

2. Lidocain inj 150 ampul
3. Ketorolac inj 30 mg 85 ampul
4. Fentanyl inj 110 ampul
5. Ranitidine inj 36 ampul
6. Atropine inj 21 ampul
7. Asam tranexamat 500 mg inj 23 ampul
8. Pitogin inj 42 ampul
9. Regivel inj 60 ampul
10. Ephedrine inj 8 ampul
11. Methyl ergometrin inj 20 ampul
12. Pehacain inj 19 ampul
13. Dexametason inj 55 ampul
14. Recofol inj 31 ampul
15. Neurobion inj 3 ampul
16. Clopedine inj 16 ampul
17. Tramus inj 8 ampul
18. Narfoz 4 mg inj 2 ampul
19. Gentamycin inj 5 ampul
20. Tracrium inj 4 ampul
21. Nokoba inj 3 ampul
22. Aminophylline inj 4 ampul
23. Fargoxin inj 4 ampul
24. Phenobarbital tab 100 tab
25. Miloz inj 24 ampul
26. Aethoxyschlerol 2 ampul
27. Marcain inj 3 ampul
28. Ondansentron inj 8 mg 8 ampul
29. Tramadol inj 4 ampul
30. Catapress inj 3 ampul
31. Vitamin c inj 6 ampul
32. Fentanyl inj 56 ampul
33. Ephineprin inj 3 ampul
34. Pentabio 1 vial
 35. Spuit 5 cc 4 pcs
36. Spuit 3 cc 3 pcs
37. Wing needle 1 pcs
38. Vaksin bcg 2 vial
39. Otsu water 25 ml 1 flc
40. Vaksin tt 1 vial
41. Norages inj 2 ampul
42. Ceftriaxone inj 4 vial
43. Novalgin inj 1 ampul
44. Tramal inj 1 ampul

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 21 april 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (……………………………………….)

Saksi :
1. Yulia Febrianti …………………………………………..
2. Merry Tri D …………………………………………..
3. Yunita F …………………………………………..
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 13 Mei 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan telah
diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

1. Recofol inj 131 ampul

2. Ondansentron 8 mg inj 52 ampul
3. Lidocain inj 102 ampul
4. Miloz inj 36 ampul
5. Tramus inj 9 ampul
6. Novalgin inj 8 ampul
7. Tracrium inj 21 ampul
8. Methylprednisolone inj 40 ampul
9. Dexametason inj 221 ampul
10. Clopedin inj 2 ampul
11. Ketorolac inj 30 mg 210 ampul
12. Morphin inj 1 ampul
13. Farsix inj 1 ampul
14. Ephedrin inj 21 ampul
15. Syntocynon inj 4 ampul
16. Pitogin inj 143 ampul
17. Ranitidine inj 93 ampul
18. Ondansentron inj 4 mg 143 ampul
19. Midazolam inj 3 ampul
20. Fentanyl inj 267 ampul
21. Gentamycin inj 4 ampul
22. Catapress inj 7 ampul
23. Asam tranexamat 500 mg inj 78 ampul
24. Atropine sulfat inj 52 ampul
25. Aminophylline inj 6 ampul
26. Neo k inj 6 ampul
27. Flamicort inj 3 vial
28. Sedacum inj 1 ampul
29. Pehacain inj 22 ampul
30. Tramadol inj 8 ampul
31. Narfoz 4 mg inj 14 ampul
32. Regivell inj 206 ampul
33. Ceftriaxone inj 21 ampul
34. Mecobalamin inj 1 ampul
 35. Adona ac inj 3 ampul
36. Cortidex inj 16 ampul
37. Vaksin bcg 1 ampul
38. Methylergometrin inj 36 ampul
39. Tramal inj 3 ampul
40. Vaksin polio 4 vial
41. Ketalar inj 1 vial
42. Paracetamol infus 2 botol
43. Isoflurane 1 botol
44. Sevodex 1 botol

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 19 Mei 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :
1. Reni Septidiana …………………………………………..
2. Yulia Febrianti …………………………………………..
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 14 Juli 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan telah
diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

1. Recofol inj 40 ampul

2. Ondansentron 8 mg inj 19 ampul
3. Lidocain inj 79 ampul
4. Miloz inj 8 ampul
5. Tramus inj 15 ampul
6. Tracrium inj 1 ampul
7. Dexametason inj 62 ampul
8. Clopedin inj 5 ampul
9. Ketorolac inj 30 mg 102 ampul
10. Pitogin inj 76 ampul
11. Ranitidine inj 25 ampul
12. Ondansentron inj 4 mg 75 ampul
13. Fentanyl inj 96 ampul
14. Gentamycin inj 4 ampul
15. Catapress inj 1 ampul
16. Asam tranexamat 500 mg inj 59 ampul
17. Atropine sulfat inj 27 ampul
18. Aminophylline inj 3 ampul
19. Neo k inj 6 ampul
20. Flamicort inj 1 vial
21. Pehacain inj 21 ampul
22. Tramadol inj 4 ampul
23. Narfoz 8 mg inj 1 ampul
24. Regivell inj 83 ampul
25. Ceftriaxone inj 7 ampul
26. Vaksin bcg 1 ampul
27. Methylergometrin inj 40 ampul
28. Tramal inj 15 ampul
29. Vaksin polio 7 vial
30. Isoflurane 1 botol
31. Sevodex 1 botol
32. Vaxel 1 ampul
33. Pentabio 5 botol
34. Norages 2 ampul
 35. Epineprin 4 ampul
36. Otsu Water 7 Botol
37. Metronidazol inf 1 Botol
38. Campak 1 ampul
39. Ephedrine 8 ampul
40. Prostagimin 1 ampul
41. Cefotaxime 1 ampul

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 14 Juli 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :

1.Reni Septidiana …………………………………………..

2.Yulia Febrianti …………………………………………..

 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 6 Oktober 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan
telah diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

1. Recofol inj 3 ampul

2. Ondansentron 8 mg inj 3 ampul
3. Lidocain inj 86 ampul
4. Miloz inj 2 ampul
5. Dexametason inj 15 ampul
6. Ketorolac inj 30 mg 12 ampul
7. Pitogin inj 10 ampul
8. Ranitidine inj 8 ampul
9. Ondansentron inj 4 mg 10 ampul
10. Fentanyl inj 5 ampul
11. Catapress inj 1 ampul
12. Asam tranexamat 500 mg inj 11 ampul
13. Atropine sulfat inj 12 ampul
14. Aminophylline inj 3 ampul
15. Neo k inj 1 ampul
16. Pehacain inj 11 ampul
17. Regivell inj 7 ampul
18. Vaksin campak 1 vial
19. Methylergometrin inj 3 ampul
20. Tramal inj 15 ampul
21. Vaksin polio 3 vial
22. Inviclot 1 vial
23. Pentabio 1 vial
24. Epineprin 23 ampul
25. Ephedrine 6 ampul
26. Furosemide 1 ampul
27. Vaksin Fluquadri 1 syringe
28. Sedacum 1 ampul
29. Neurobion 5000 inj 1 set
30. Vaksin ATS 1 vial
31. Morphin inj 1 ampul
32. Otsu D40 1 flacon
33. Otsu meylon 1 flavon
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Agustus 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :

1.Nurhaliza …………………………………………..
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 31 Agustus 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan
telah diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

1. Recofol inj 3 ampul

2. Ondansentron 8 mg inj 3 ampul
3. Lidocain inj 86 ampul
4. Miloz inj 2 ampul
5. Dexametason inj 15 ampul
6. Ketorolac inj 30 mg 12 ampul
7. Pitogin inj 10 ampul
8. Ranitidine inj 8 ampul
9. Ondansentron inj 4 mg 10 ampul
10. Fentanyl inj 5 ampul
11. Catapress inj 1 ampul
12. Asam tranexamat 500 mg inj 11 ampul
13. Atropine sulfat inj 12 ampul
14. Aminophylline inj 3 ampul
15. Neo k inj 1 ampul
16. Pehacain inj 11 ampul
17. Regivell inj 7 ampul
18. Vaksin campak 1 vial
19. Methylergometrin inj 3 ampul
20. Tramal inj 15 ampul
21. Vaksin polio 3 vial
22. Inviclot 1 vial
23. Pentabio 1 vial
24. Epineprin 23 ampul
25. Ephedrine 6 ampul
26. Furosemide 1 ampul
27. Vaksin Fluquadri 1 syringe
28. Sedacum 1 ampul
29. Neurobion 5000 inj 1 set
30. Vaksin ATS 1 vial
31. Morphin inj 1 ampul
32. Otsu D40 1 flacon
33. Otsu meylon 1 flavon
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 31 Agustus 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :

1.Nurhaliza …………………………………………..
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 16 November 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan
telah diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH JENIS

1 AMINOPHYLLIN 2,4% INJ 10 AMPUL
2 ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG 36 AMPUL
3 ATROPIN INJ 0,25 MG 33 AMPUL
4 CATAPRES 0,15 MG/ML 1 AMPUL
5 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL 4 VIAL
6 CLOPEDINE INJ 1 AMPUL
7 Dexamethasone Amp 85 AMPUL
8 DOPAMIN GIULINI 200 MG 1 AMPUL
9 EPHEDRIN HCL INJ 13 AMPUL
10 EPINEPHRINE 0,1% 1 CC 24 AMPUL
11 Fentanil 0,05 MG/ML INJ 2 ML 92 AMPUL
12 FUROSEMIDE 10 MG/ML INJ 1 AMPUL
13 GENTAMYCIN 40 AMP 11 AMPUL
14 INTRIX INJ 1 VIAL
15 INVICLOT INJ 5000IU(HEPARIN SA) 1 VIAL
16 KETOROLAC 30 MG INJ 84 AMPUL
17 LIDOCAIN HCL 2%40MG/2ML AMP 82 AMPUL
18 METHYL ERGOMETRINE MALEATE 0.2MG/ML 21 AMPUL
19 METHYLPREDNISOLON 125 MG INJ 3 VIAL
20 MILOZ INJ 5 MG 2 AMPUL
21 MORPHINE HCL 10 MG INJ 1 AMPUL
22 NEO K 2MG/ML 1 AMPUL
23 NEUROBION 5000 AMP 2 AMPUL
24 ONDANCENTRON INJ 8 MG 28 AMPUL
25 ONDANSETRON INJ 4 MG 67 AMPUL
26 OTSU D 40 1 FLC
27 OTSU MEYLON 1 FLC
28 OTSU NS 25 6 FLC
29 OTSU WATER 5 FLC
30 PEHACAIN AMP 22 AMPUL
31 PENTABIO 2 VIAL
32 PITOGIN INJ 51 AMPUL
33 RANITIDINE INJ 28 AMPUL
34 RECOFOL N INJ 44 AMPUL
35 REGIVEL 4ML AMP 51 AMPUL
36 SEDACUM INJ 0.1% 5MG/5ML 10 AMPUL
37 SELANG O2 1 PCS
38 SPUIT 41 PCS
 39 TRAMAL 100 MG INJ 2 AMPUL
40 TRAMAL 50 MG INJ 3 AMPUL
41 TRAMUS 1% 2.5ML 6 AMPUL
42 VAKSIN CAMPAK 1 VIAL
43 VAKSIN FLUQUADRI 0.25 ML NH 1 SYRINGE
44 VAKSIN POLIO 2 VIAL
45 VAKSIN PPD 1 VIAL
46 WING NEEDLE 1 PCS

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 17 November 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :

1.Wartini …………………………………………..
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 14 Desember 2017 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan
telah diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH JENIS

1 AMINOPHYLLIN 2,4% INJ 9 AMPUL
2 ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG 33 AMPUL
3 ATROPIN INJ 0,25 MG 11 AMPUL
4 CATAPRES 0,15 MG/ML 1 AMPUL
5 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL 4 VIAL
6 CLOPEDINE INJ 1 AMPUL
7 Dexamethasone Amp 77 AMPUL
8 EPHEDRIN HCL INJ 3 AMPUL
9 EPINEPHRINE 0,1% 1 CC 8 AMPUL
10 Fentanil 0,05 MG/ML INJ 2 ML 120 AMPUL
11 GENTAMYCIN 40 AMP 2 AMPUL
12 INVICLOT INJ 5000IU(HEPARIN SA) 1 VIAL
13 KETOROLAC 30 MG INJ 89 AMPUL
14 LIDOCAIN HCL 2%40MG/2ML AMP 108 AMPUL
15 METHYL ERGOMETRINE MALEATE 0.2MG/ML 24 AMPUL
16 MILOZ INJ 5 MG 1 AMPUL
17 NEO K 2MG/ML 1 AMPUL
18 ONDANCENTRON INJ 8 MG 36 AMPUL
19 ONDANSETRON INJ 4 MG 70 AMPUL
20 PEHACAIN AMP 22 AMPUL
21 PENTABIO 1 VIAL
22 PITOGIN INJ 48 AMPUL
23 RANITIDINE INJ 14 AMPUL
24 RECOFOL N INJ 53 AMPUL
25 REGIVEL 4ML AMP 61 AMPUL
26 SEDACUM INJ 0.1% 5MG/5ML 10 AMPUL
27 TRAMADOL INJ 1 AMPUL
28 TRAMUS 1% 2.5ML 10 AMPUL
29 VAKSIN POLIO 3 VIAL
30 SEVODEX 2 BOTOL
31 KETALAR INJ 1 VIAL

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Desember 2017

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :

1.Wartini …………………………………………..

2. Aini Azzah………………………………………
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN AMPUL KOSONG

Pada hari ini, 9 FEBRUARI 2018 telah dilakukan penghitungan ampul kosong dari unit dan
telah diserahkan ke bagian kesling untuk dilakukan pemusnahan.

Adapun nama ampul kosong tersebut adalah sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH JENIS

1 AMINOPHYLLIN 2,4% INJ 4 AMPUL
2 ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG 45 AMPUL
3 ATROPIN INJ 0,25 MG 16 AMPUL
4 CATAPRES 0,15 MG/ML 2 AMPUL
5 CEFTRIAXONE 1 GR VIAL 5 VIAL
6 OTSU WATER 2 AMPUL
7 Dexamethasone Amp 10 AMPUL
8 EPHEDRIN HCL INJ 5 AMPUL
9 EPINEPHRINE 0,1% 1 CC 2 AMPUL
10 Fentanil 0,05 MG/ML INJ 2 ML 194 AMPUL
11 GENTAMYCIN 40 AMP 3 AMPUL
12 INVICLOT INJ 5000IU(HEPARIN SA) 2 VIAL
13 KETOROLAC 30 MG INJ 89 AMPUL
14 LIDOCAIN HCL 2%40MG/2ML AMP 237 AMPUL
15 METHYL ERGOMETRINE MALEATE 0.2MG/ML 31 AMPUL
16 VAKSIN TD 8 AMPUL
17 TRAMAL 1 AMPUL
18 ONDANCENTRON INJ 8 MG 57 AMPUL
19 ONDANSETRON INJ 4 MG 95 AMPUL
20 PEHACAIN AMP 7 AMPUL
21 PENTABIO 2 VIAL
22 PITOGIN INJ 62 AMPUL
23 RANITIDINE INJ 71 AMPUL
24 RECOFOL N INJ 73 AMPUL
25 REGIVEL 4ML AMP 107 AMPUL
26 SEDACUM INJ 0.1% 5MG/5ML 15 AMPUL
27 TRAMADOL INJ 1 AMPUL
28 AMIODARONE 3 AMPUL
29 VAKSIN POLIO 2 VIAL
30 SEVODEX 2 BOTOL
31 KETALAR INJ 1 VIAL
32 METHYLPREDNISOLON 125 MG INJ 1 VIAL
33 SALTICIN INJ 80 MG 2 AMPUL
34 CITICOLIN 125 MG/ML 1 AMPUL
34 FUROSEMIDE 10 MG/ML INJ 1 AMPUL
35 INFUS RL-MJB(500 ML) 2 BOTOL
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 FEBRUARI 2018

Bagian Farmasi Bagian Kesling / pihak ke 3

( Nila Permata Sari, S.Si, Apt) (Januardi)

Saksi :

1.Reni Septi Diana S.Farm.Apt …………………………………………..

2. Wartini …………………………………………..