RSIA MELINDA

DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TROLLEY

Ruang : IGD Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Jml+Tgl dipakai Nama Pasien Nama Dokter
1. *Adrenalin/ Epinefrin injeksi 5 ampul
2. Amiodaron inj (Cordarone inj) 2 ampul
3. Aminofilin injeksi 1 ampul
4. Aqua pro injeksi 25 mL + 100 ml 2 flc/ 1 flc
5. Atropin Sulfat injeksi 3 ampul
6. *Bledstop injeksi 10 ampul
7. Ca Gluconas injeksi 1 ampul
8. Diazepam injeksi (Stesolid inj) 1 ampul
9. Diazepam (Stesolid 5&10mg supp) @ 1 supp
10. Dexametason inj (Cortidex inj ) 1 ampul
11. Dextrose 5% dan 10% 500mL @ 1 flc
12. Dextrose 40% 2 flc
13. Dobutel/ dobutamin 1 vial
14. Dopamin /Proinfark 1 ampul
15. Dumin 125 mg & 250 mg supp @ 1 supp
16. Furosemid injeksi (Lasix Inj) 1 ampul
17. Hansaplast 5 buah
18. Iphadryl/ Ikadryl injeksi 1 ampul
19. KCl 7,46% 25mL 2 flc
20. Lidokain 2% / Pehacain injeksi 2 ampul
21. Manitol injeksi 1 flc
22. Meylon 25 / Na bikarbonat 1 ampul
23. Mg SO4 40% 2 flc
24. Misoprostol tablet 5 tablet
25. NaCl 0,9% 100mL 1 flc
26. NaCl 3% 500 mL 1 flc
27. Pethidin injeksi (Clopedin inj) 1 ampul
28. Phenobarbital injeksi (Sibital inj) 1 ampul
29. Plasminex injeksi 1 ampul
30. RL 500mL 1 flc
31. Sagestam injeksi 1 ampul
32. *Syntocinon injeksi 10 ampul
33. Medixon 125 mg inj 1 flc
34. Ambubag anak dan dewasa @1 buah
35. APD: Masker 3 buah
36. APD: Sarung tangan biasa 3 pasang
37. APD: Sarung tangan steril 6/6,5/7 @1pasang
38. Canula O2 anak+dewasa @1 buah
39. Elektroda 4 buah
40. ETT 2.5/3/3.5/4/5/6.5 @ 1 buah
41. Folley cath No 6/8/10/12/14/16/18 @ 1 buah
42. Infus set 1 buah
43. IV Catheter No 18, 20, 22, 24, 26 @1 buah
44. Laringoskop anak+dewasa @1 buah
45. Micropore 1 inch 1 buah
46. Mucus Extractor 1 buah
47. NGT No 6/12/14 @ 1 buah
48. Otoscope 1 set
49. Oxygen mask 1 buah

50. Spuit 1cc , 3cc, 5cc, 10 cc @ 1 buah

51. Suction cath 1 buah

52. Tegaderm 6 x 7cm 1 buah
Disiapkan: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama, Cap, Tanda tangan Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT *) DISIMPAN DI KULKAS

Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.
Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
 RSIA MELINDA

DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TAS BESAR

Ruang : Rawat Inap Lantai 1 Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Nama Dokter
dipakai (resep terlampir)
1. *Adrenalin/ Epinefrin injeksi 1 ampul
2. Aminofilin injeksi 1 ampul
3. Aqua pro injeksi 100 mL 1 flc
4. Aqua pro injeksi 25 mL 1 flc
5. Atropin Sulfat injeksi 1 ampul
6. Ca Gluconas injeksi 1 ampul
7. Diazepam supp (Stesolid 5mg supp) 1 supp
8. Diazepam supp (Stesolid 10mg supp) 1 supp
9. Dexametason inj (Cortidex inj) 1 ampul
10. Dextrose 5% 500mL 1 flc
11. Dextrose 10% 500mL 1 flc
12. Dobutamin (Dobutel) 1 vial
13. Dopamin /Proinfark 1 ampul
14. Dumin 125 mg supp 1 supp
15. Dumin 250 mg supp 1 supp
16. Furosemid injeksi (Lasix Inj) 1 ampul
17. Hansaplast Jumbo 3 buah
18. KCl 7,46% 25mL 1 flc
19. Lidokain 2% injeksi 2mL 1 ampul
20. Mg SO4 40% 25 mL 1 flc
21. NaCl 0,9% 100mL 1 flc
22. Pethidin injeksi (Clopedin inj) 1 ampul
23. Plasminex injeksi 1 ampul
24. RL 500mL 1 flc
25. Sagestam injeksi 1 ampul
26. Medixon 125 mg injeksi 1 flc
27. Nifedin 10 mg tab 5 tablet
28. APD: Masker @ 2 buah
29. APD: Sarung tangan biasa 3 pasang
30. Infus set 1 buah
31. IV Catheter No 18, 20, 22 @1 buah
32. Wippy 5 pcs
33. Micropore 1 inch 1 buah
34. Spuit 1cc 1 buah
35. Spuit 3cc 1 buah
36. Spuit 5cc 1 buah
37. Spuit 10cc 1 buah
38. Tegaderm 6cm x 7cm 1 lembar
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS
Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.
Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
 RSIA MELINDA

DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TAS BESAR

Ruang : Mobil Ambulance Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Nama Dokter
dipakai (resep terlampir)
1. *Adrenalin/ Epinefrin injeksi 1 ampul
2. Aminofilin injeksi 1 ampul
3. Aqua pro injeksi 100 mL 1 flc
4. Aqua pro injeksi 25 mL 1 flc
5. Atropin Sulfat injeksi 1 ampul
6. Ca Gluconas injeksi 1 ampul
7. Dexametason inj (Cortidex inj) 1 ampul
8. Dextrose 5% 500mL 1 flc
9. Dextrose 10% 500mL 1 flc
10. Dobutel / dobutamin 1 vial
11. Dopamin /Proinfark 1 ampul
12. Furosemid injeksi (Lasix Inj) 1 ampul
13. Hansaplast Jumbo 3 buah
14. KCl 7,46% 25mL 1 flc
15. Lidokain 2% injeksi 2mL 1 ampul
16. Manitol injeksi ( 1 flc
17. hanya
Mg SO4di VK)
40% 25 mL 1 flc
18. NaCl 0,9% 100mL 1 flc
19. Pethidin injeksi (Clopedin inj) 1 ampul
20. Plasminex injeksi 1 ampul
21. RL 500mL 1 flc
22. Sagestam injeksi 1 ampul
23. APD: Masker + Topi @ 2 buah
24. APD: Sarung tangan biasa 3 pasang
25. Infus set 1 buah
26. IV Catheter No 18, 20, 22 @1 buah
27. Wippy 5 pcs
28. Micropore 1 inch 1 buah
29. Spuit 1cc 1 buah
30. Spuit 3cc 1 buah
31. Spuit 5cc 1 buah
32. Spuit 10cc 1 buah
33. Tegaderm 6cm x 7cm 1 lembar
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS IGD

Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.
Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
 RSIA MELINDA

DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TAS BESAR

Ruang : Rawat Inap Lantai 3 Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Exp Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Jml+Tgl dipakai Nama Dokter
Date (resep terlampir)
1. *Adrenalin/ Epinefrin injeksi 1 ampul
2. Aminofilin injeksi 1 ampul
3. Aqua pro injeksi 100 mL 1 flc
4. Aqua pro injeksi 25 mL 1 flc
5. Atropin Sulfat injeksi 1 ampul
6. Ca Gluconas injeksi 1 ampul
7. Diazepam supp (Stesolid 5mg supp) 1 supp
8. Diazepam supp (Stesolid 10mg supp) 1 supp
9. Dexametason inj (Cortidex inj) 1 ampul
10. Dextrose 5% 500mL 1 flc
11. Dextrose 10% 500mL 1 flc
12. Dumin 125 mg supp 1 supp
13. Dumin 250 mg supp 1 supp
14. Furosemid injeksi (Uresix Inj) 1 ampul
15. Hansaplast 3 buah
16. KCl 7,46% 25mL 1 flc
17. Lidokain 2% injeksi 2mL 1 ampul
18. Mg SO4 40% 25 mL 1 flc
19. NaCl 0,9% 100mL 1 flc
20. Pethidin injeksi 1 ampul
21. Plasminex injeksi 1 ampul
22. RL 500mL 1 flc
23. Sagestam injeksi 1 ampul
24. Medixon 125 mg injeksi 1 flc
25. Nifedin 10 mg tab 5 tablet
26. APD: Masker @ 2 buah
27. APD: Sarung tangan biasa 3 pasang
28. Infus set 1 buah
29. IV Catheter No 18, 20, 22 @1 buah
30. Wippy 5 pcs
31. Micropore 1 inch 1 buah
32. Spuit 1cc 1 buah
33. Spuit 3cc 1 buah
34. Spuit 5cc 1 buah
35. Spuit 10cc 1 buah
36. Tegaderm 5cm x 7cm 1 lembar
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS
Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.
Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
 DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TAS KECIL
Ruang : Radiologi Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Nama Dokter
dipakai (resep terlampir)
1 Aminofilin injeksi 1 ampul
2 Ca Gluconas injeksi 1 ampul
3 Dexametason inj (Cortidex inj) 1 ampul
4 Ikadryl inj 1 vial
5 APD: Sarung tangan biasa 1 pasang
6 Wippy 3 pcs
7 Spuit 3cc 2 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS

Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.

Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
 RSIA MELINDA

DAFTAR EMERGENCY KIT

Ruang : VK Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Nama Dokter
dipakai (resep terlampir)
1. *Adrenalin/ Epinefrin injeksi 2 ampul
2. Atropin Sulfas 2 ampul
3. Dextrose 40 % 1 flc
4. Otsu Water 25 mL 1 flc
5. NaCl 0,9% 25 mL 2 flc
6. Cortidex injeksi 3 ampul
7. RL 500 mL 1 buah
8. Meylon 1flc
9. Infus set 1 buah
10. IV Cath no 18 1 buah
11. IV Cath no 20 1 buah
12. IV Cath no 24 1 buah
13. Micropore 1 inch 1 buah
14. Spuit 3cc 2 buah
15. Tegaderm 1 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS
Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.
Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
RSIA MELINDA
DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TAS BESAR
Ruang : VK Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Exp Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Nama Dokter
Date dipakai (resep terlampir)
1. *Adrenalin/ Epinefrin injeksi 1 ampul
2. Aminofilin injeksi 1 ampul
3. Aqua pro injeksi 100 mL 1 flc
4. Aqua pro injeksi 25 mL 1 flc
5. Atropin Sulfat injeksi 1 ampul
6. *Bledstop injeksi 1 ampul
7. Bricasma injeksi 1 ampul
8. Ca Gluconas injeksi 1 ampul
9. Dexametason inj (Cortidex inj) 1 ampul
10. Dextrose 5% 500mL 1 flc
11. Dextrose 10% 500mL 1 flc
12. Dopamet 250 mg tab 5 tab
13. Furosemid injeksi (Uresix Inj) 1 ampul
14. Fentanyl injeksi 1 ampul
15. Hansaplast 3 buah
16. KCl 7,46% 25mL 1 flc
17. Lidokain 2% injeksi 2mL 1 ampul
18. Mg SO4 40% 25 mL 1 flc
19. Medixon 125 mg injeksi 1 flc
20. Midazolam injeksi (Miloz) 1 ampul
21. Misoprostol tab 5 tablet
22. NaCl 0,9% 100mL 1 flc
23. Nifedin 10 mg tab 5 tablet
24. Pethidin injeksi 1 ampul
25. Plasminex injeksi 1 ampul
26. Profecom supp 2 buah
27. Propofol injeksi (Fresopol) 1 ampul
28. RL 500mL 1 flc
29. Sagestam injeksi 1 ampul
30. *Syntocinon injeksi 1 ampul
31. APD: Masker @ 2 buah
32. APD: Sarung tangan no 6;6,5;7;7,5 @1 pasang
33. Foley cath no 14 1 buah
34. Infus set 1 buah
35. Infus set TBA 1 buah
36. IV Catheter No 18, 20, 22 @1 buah
37. Wippy 3 pcs
38. Micropore 1 inch 1 buah
39. Nasal Canule O2 1 buah
40. Polysorb 0 GS 25 1 buah
41. Polysorb 2-0 GS 21 1 buah
42. Spuit 1cc, 3 cc, 5cc, 10cc @1 buah
43. Suction cath no 10 1 buah
44. Tegaderm 5x7 cm 1 lembar
45. Tramadol supp (Tramal) 2 buah
46. Trovensis 4 mg injeksi 1 ampul
47. Urine bag 1 buah
48. Umbilical cord clamp 2 buah
49. Under pad 1 buah
50. Vicryl 2-0 W 9961 (75 cm) 1 buah
51. Vicryl 2-0 W 9962 (90 cm) 1 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.
= HIGH ALERT Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian
*) DISIMPAN DI KULKAS farmasi menulis jam tutup.
RSIA MELINDA

DAFTAR PERBEKALAN FARMASIDI LEMARI DEPO

Ruang : VK 1 Tanggal:
Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Nama Dokter
dipakai (resep terlampir)
1. *Bledstop injeksi 10 ampul
2. Cortidex injeksi 5 ampul
3. Misoprostol 5tablet
4. Epidosin Injeksi 5 ampul
5. Lidocain 2mL 10 ampul
6. Noprostol 5 tablet
7. Plasminex Injeksi 3 ampul
8. PRofenid supp 5supp
9. *Syntocinon 10 ampul
10. Tramal supp 3supp
11. RL 500mL 3 flc
12. Dextrose 5% 500mL 3 flc
13. Sarung Tangan No 6 2pasang
14. Sarung Tangan No 6 1/2 2pasang
15. Sarung Tangan No 7 2pasang
16. Sarung Tangan No 7 1/2 2pasang
17. Infus set B Braun 3 buah
18. Infus set TBA 1 buah
19. Spuit 3cc 10 buah
20. Spuit 5cc 5 buah
21. Spuit 10cc 5 buah
22. Slym Suiger/ Mucus Extractor 3 buah
23. Suction cath 1 buah
24. Tegaderm 6cm x 7cm 3 lembar
25. IV Catheter No 18 2 buah
26. IV Catheter No 20 2 buah
27. IV Catheter No 22 2 buah
28. Folley Cath 1 buah
29. Urine Bag 1 buah
30. Umbilical cord clamp 5 buah
31. Under Pad 4 buah
32. O2 Nasal Cannula 1 buah
33. Polysorb 0 GS 25 3 buah
34. Polysorb 2-0 GS 21 3 buah
35. Vicryl 2-0 W 9961 (75 cm) 3 buah
36. Vicryl 2-0 W 9962 (90 cm) 3 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS
RSIA MELINDA

DAFTAR PERBEKALAN FARMASIDI LEMARI DEPO

Ruang : VK 2 Tanggal:
Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Jml+Tgl dipakai Nama Dokter
(resep terlampir)
1. *Bledstop injeksi 10 ampul
2. Cortidex injeksi 5 ampul
3. Misoprostol 5tablet
4. Epidosin Injeksi 5 ampul
5. Lidocain 2mL 10 ampul
6. Noprostol 5 tablet
7. Plasminex Injeksi 3 ampul
8. PRofenid supp 5supp
9. *Syntocinon 10 ampul
10. Tramal supp 3supp
11. RL 500mL 3 flc
12. Dextrose 5% 500mL 3 flc
13. Sarung Tangan No 6 2pasang
14. Sarung Tangan No 6 1/2 2pasang
15. Sarung Tangan No 7 2pasang
16. Sarung Tangan No 7 1/2 2pasang
17. Infus set B Braun 3 buah
18. Infus set TBA 1 buah
19. Spuit 3cc 10 buah
20. Spuit 5cc 5 buah
21. Spuit 10cc 5 buah
22. Slym Suiger/ Mucus Extractor 3 buah
23. Suction cath 1 buah
24. Tegaderm 6cm x 7cm 3 lembar
25. IV Catheter No 18 2 buah
26. IV Catheter No 20 2 buah
27. IV Catheter No 22 2 buah
28. Folley Cath 1 buah
29. Urine Bag 1 buah
30. Umbilical cord clamp 5 buah
31. Under Pad 4 buah
32. O2 Nasal Cannula 1 buah
33. Polysorb 0 GS 25 3 buah
34. Polysorb 2-0 GS 21 3 buah
35. Vicryl 2-0 W 9961 (75 cm) 3 buah
36. Vicryl 2-0 W 9962 (90 cm) 3 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS
RSIA MELINDA

DAFTAR PERBEKALAN FARMASIDI LEMARI DEPO

Ruang : VK 3 Tanggal:
Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Jml+Tgl dipakai Nama Dokter
(resep terlampir)
1. *Bledstop injeksi 10 ampul
2. Cortidex injeksi 5 ampul
3. Misoprostol 5tablet
4. Epidosin Injeksi 5 ampul
5. Lidocain 2mL 10 ampul
6. Noprostol 5 tablet
7. Plasminex Injeksi 3 ampul
8. PRofenid supp 5supp
9. *Syntocinon 10 ampul
10. Tramal supp 3supp
11. RL 500mL 3 flc
12. Dextrose 5% 500mL 3 flc
13. Sarung Tangan No 6 2pasang
14. Sarung Tangan No 6 1/2 2pasang
15. Sarung Tangan No 7 2pasang
16. Sarung Tangan No 7 1/2 2pasang
17. Infus set B Braun 3 buah
18. Infus set TBA 1 buah
19. Spuit 3cc 10 buah
20. Spuit 5cc 5 buah
21. Spuit 10cc 5 buah
22. Slym Suiger/ Mucus Extractor 3 buah
23. Suction cath 1 buah
24. Tegaderm 6cm x 7cm 3 lembar
25. IV Catheter No 18 2 buah
26. IV Catheter No 20 2 buah
27. IV Catheter No 22 2 buah
28. Folley Cath 1 buah
29. Urine Bag 1 buah
30. Umbilical cord clamp 5 buah
31. Under Pad 4 buah
32. O2 Nasal Cannula 1 buah
33. Polysorb 0 GS 25 3 buah
34. Polysorb 2-0 GS 21 3 buah
35. Vicryl 2-0 W 9961 (75 cm) 3 buah
36. Vicryl 2-0 W 9962 (90 cm) 3 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT

*) DISIMPAN DI KULKAS
 RSIA MELINDA
DAFTAR EMERGENCY PERBEKALAN FARMASI DI TAS BESAR

Ruang : NICU Tanggal: No. Segel :

Jam Buka : Jam Tutup :

No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Jml+Tgl dipakai Nama Pasien Nama Dokter
1.
*Adrenalin/ Epinefrin injeksi 1 ampul
1
2. Aminofilin injeksi 1 ampul
3. Aqua pro injeksi 100 mL 1 flc
4. Aqua pro injeksi 25 mL 1 flc
5. Atropin Sulfat injeksi 1 ampul
6. Ca Gluconas injeksi 1 ampul
7. Dexametason inj (Cortidex inj) 1 ampul
8. Dextrose 5% 500mL 1 flc
9. Dextrose 10% 500mL 1 flc
10. Diazepam injeksi (Stesolid inj) 1 ampul
11. Dobutel / dobutamin 1vial
12. Dopamin /Proinfark 1 ampul
13. Furosemid injeksi (Uresix Inj) 1 ampul
14. KCl 7,46% 25mL 1 ampul
15. Lidokain 2% injeksi 2mL 1 ampul
16. Midazolam injeksi (Sedacum) 1 ampul
17. Mg SO4 40% 25 mL 1 flc
18. NaCl 0,9% 100mL 1flc
19. Neo K 1 ampul
20. Na bikarbonat (Meylon 25) 1 flc
21. Pethidin injeksi 1 ampul
22. Phenobarbital injeksi (Sibital inj) 1 ampul
23. Plasminex injeksi 1 ampul
24. RL 500mL 1 flc
25. Sagestam injeksi 1 ampul
26. APD: Masker 3 buah
27. APD: Sarung tangan steril 6/6,5/7,5 @1pasang
28. Canula O2 neonatus 1 buah
29. ETT tanpa balon no 3/4 @ 1 buah
30. Hansaplast 3 lembar
31. Infus set B Braun 1 buah
32. Infus set TBA 1 buah
33. IV Catheter No 18, 20, 22, 24, 26 @1 buah
34. Micropore 1 inch 1 buah
35. NGT No6 1 buah
36. Spuit 1cc , 3cc, 5cc, 10 cc @ 1 buah
37. Tegaderm 5 x 5,7cm 1 lembar
Disiapkan: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama, Cap, Tanda tangan Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT *) DISIMPAN DI KULKAS

Setelah segel dibuka, perawat menulis jam buka.

Setelah bagian farmasi mengisi kembali dan memberi segel, bagian farmasi menulis jam tutup.
RSIA MELINDA
DAFTAR PERBEKALAN FARMASI EMERGENCY
Ruang : OK Tanggal: No. Segel :
Jam Buka : Jam Tutup :
Jml+Tgl Nama Pasien
No. Nama Perbekalan Farmasi Stok Exp Date Nama Dokter
dipakai (resep terlampir)
1. *Adrenalin/ EpineFrin injeksi 2 ampul
2. Atropin Sulfat injeksi 5 ampul
3. Catapres 1 ampul
4. Dexametason inj (Cortidex inj) 2 ampul
5. NaCl 3% 1 flc
6. Vasodrin 2 ampul
7. RL 500mL 3 flc
8. NaCl 500mL 1 flc
9. Gelofusin 1 flc
10. Aqua 25 mL 2 flc
11. Spuit 3cc 2 buah
12. Spuit 5cc 2 buah
13. Spuit 10cc 2 buah
14. TSA 1 buah
15. Tegaderm infus 1 lembar
16. Hansaplast 1
17. IV cath no 22 1 buah
18. IV cath no 20 1 buah
19. 3 way 1 buah
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT (19)

*) DISIMPAN DI KULKAS
 DAFTAR PERBEKALAN FARMASI EMERGENCY
Ruang : OK 2 (Cairan infus) Tanggal:
Exp Jml+Tgl Nama Pasien Nama
No. Nama PERBEKALAN FARMASI Stok
Date dipakai (resep terlampir) Dokter
1. Aqua pro injeksi 25 mL 1 flc
2. Dextrose 40% 25mL 1 flc
3. Gelofusin 1 flc
4. KCl 7,46% 25mL 1 flc
5. Meylon 25 mL 1 flc
6. Mg SO4 40% 25 mL 1 flc
7. NaCl 0,9% 500mL 1 flc
8. NaCl 3% 500 mL 1 flc
9. RL 500mL 1 flc
Disiapkan: Tanda tangan Perawat: Tanda tangan Dokter pemakai: Diterima oleh farmasi
Tgl: ........

Nama Jelas Nama Jelas Nama, Tanda tangan

= HIGH ALERT (3)