KLINIK CITRA 51

No. Izin Operasional Klinik: 503/KRJP/011/424.086/2020

Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
APJ: Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt.
SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021

SURAT PESANAN

No.

Kepada: PT. PANGESTU

No. NamaObat Jumlah

1. Domperidon syr 60ml 20 fls
2. Lostacef dry syr 25 fls
3. Novamag syr 60ml 60 fls
4. Bronchitin syr 35 fls
5. Anacetin syr 10 fls
6. Novadryl syr 60ml 10 fls
7. Omegtrim susp 60ml 20 fls
8. Ambroxol tab 10 box
9. Tazimut 0.5 Pasuruan,
7 box 25 November 2021
10. Metronidazole tab Apoteker
3 box Penanggung Jawab
11. Vitamin C 100 mg kaleng 5 kaleng
12. Mytaderm cr 3 box
13. Erlamicetin TM 15 fls
14. Glimepiride 2mg tab 2 boxSa’adah, S.Farm.,Apt.
Intan Nur
15. Glimepiride 4mg tab 2 box
SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021
16. Metilprednisolon 4mg 10 box
17. Etabion kap 2 box
18. Acyclovir 400mg tab 2 box
19. Etamox tab 7 box
20. Novaxifen Tab 8 box
21. Novamag tab 8 box
22. Obh syr 20 fls
23. Acyclovir 200mg tab 2 box
24. Amlodipin 10mg tab 8 box
25. Zentarin syr 10fls
26. Cyclogeston inj 3 box
27. Tripogesic syr 15fls
28. Glibenclamide 5mg tab 3 box
29. Erlamicetin Tetes Telinga 10 fls
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Klinik
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
Mengajukan permohonan kepada:
Nama : PT. PANGESTU
Alamat :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut:
No. Nama Obat Bentuk Kekuatan Jenis dan Isi Sediaan Jumlah dan
Sediaan Sediaan Satuan
1. Demacolin Sirup Pseudoephedrin HCl 15 fls
Untuk Keperluan Klinik:
Nama : Klinik Citra 51
No. Izin Operasional Klinik : 503/KRJP/011/424.086/2020
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
No. Telp :

Pasuruan, 25 November 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Intan Nur Sa’adah, S.Farm.,Apt

SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2
41/2021