KLINIK CITRA 51

Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153

APJ: Zakiyah, S.Farm.,Apt.

SURAT PESANAN

No.

Kepada:

Yth....PT. PANGESTU FARMINDO MULIATAMA...........

............................................................................

No. NamaObat Jumlah

1. Anabion Sirup 60ml 60 fls
2. Anacetin sirup 60ml 40 fls
3. Bronchitin sirup 60ml 40 fls
4. Methyl Prednisolon 4mg 15 box
5. Vitamin B Kompleks botol 6 botol
6. Antasida sirup 60ml 50 fls
7. NaCl infus 2 fls
8. Hypafix 5x5cm 2 box
9. Spuit 3cc 3 box
10. Allopurinol 100mg 2 box
11. Paracetamol tab 10 box
12. Antasida Tab 10 box
13. Livron B plek 5 box
14. Ambroxol sirup 10 fls
15. Mytadrem cr 20 tube
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Pasuruan, 24 Maret 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Zakiyah, S.Farm.,Apt.
SIPA: 19950327/SIPA_35.14/207/2019
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Zakiyah, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Klinik
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
Mengajukan permohonan kepada:
Nama : PT. PANGESTU FARMINDO MULIATAMA
Alamat :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut:
No. Nama Obat Bentuk Kekuatan Jenis dan Isi Sediaan Jumlah dan
Sediaan Sediaan Satuan
1. Etaflusin sirup 60ml Ephedrin HCl 20 fls
2. Novatusin sirup 60ml Ephedrin HCl 10 fls
3. Coparcetin sirup 60ml Ephedrin HCl 10 fls
4. Demacolin tablet Pseudoephedrin HCl 7 box
5. Alpara tablet Phenylprophanolamin HCl 5 box

Untuk Keperluan Klinik:

Nama : Klinik Citra 51
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
No. Telp :
Pasuruan, 24 Maret 2021
Apoteker Penanggung Jawab

Zakiyah, S.Farm.,Apt
SIPA: 19950327/SIPA_35.14/207/2019