KLINIK CITRA 51

No Izin. 503/KRJP/011/424.086/2020
Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
APJ: Intan Nur Sa'adah, S.Farm.,Apt.

SURAT PESANAN

No.

Kepada:

Yth....PT. PANGESTU FARMINDO MULIATAMA....................

No. NamaObat Jumlah

1. Anabion sirup 60ml 40 fls
2. Omedrinat tablet 4 box
3. Eritromicin tablet 3 box
4. Vitamin B kompleks kaleng 6 kaleng
5. Methilgen 4mg tab 10 box
6. Etagastrin kapsul 10 box
7. Antasida sirup 60ml 50 fls
8. Broncitin sirup 60ml 40 fls
9. OBH sirup 100ml 15 fls
10. Superhoid supp 5 box
11. Daneuron tab 8 box
12. Paracetamol kaleng 3 botol
13. Novagesic tablet 15 box
14. Novamox tab 10 box
15. Novatrim tablet 3 box
16. Glibenclamide tablet 3 box
17. Ranitidin tablet 10 box
18. Mytaderm cr 30 tube
19. Ciprofloxacin 500mg tab 5 box
20. Samcofenac tab 5 box
21. Novaxifen tablet 6 box
22. Caviplex tab 6 box
23. Cefadroxil kap 5 box
24. Meloxicam 7.5 mg 7 box
25. Spasminal tab 7 box
26. Zink tab 10 box
27. Alerzin tab 10 box
28. Anastan tab 7 box
29. Novamag tab 7 box

Pasuruan, 25 Juni 2021

Apoteker Penanggung Jawab

Intan Nur Sa'adah, S.Farm.,Apt.

SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021
 SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Intan Nur Sa'adah, S.Farm.,Apt.
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab Klinik
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
Mengajukan permohonan kepada:
Nama :PT. PANGESTU FARMINDO MULIATAMA
Alamat :
Jenis obat mengandung prekursor farmasi sebagai berikut:
No. Nama Obat Bentuk Kekuatan Jenis dan Isi Sediaan Jumlah dan
Sediaan Sediaan Satuan
1. Grantusif tablet Dextromethorphan HBr 6 box
2. Demacolin tablet PseudoephedrinHCl 10 box
5. Alpara tablet PhenylprophanolaminHCl 5 box

Untuk Keperluan Klinik:

Nama : Klinik Citra 51
No Izin. 503/KRJP/011/424.086/2020
Alamat : Jl. Tongkol 2C Bangil, Pasuruan 67153
No. Telp : 0343 747731
Pasuruan, 25 Juni 2021
Apoteker Penanggung Jawab

Intan Nur Sa'adah, S.Farm.,Apt

SIPA: 19950714/SIPA_35.14/2 41/2021