LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI –PIHAK 1 (LSP-P1)

SMK NEGERI 1 MARTAPURA

Jl. Pendidikan No. 79 RT 03 RW 03Sekumpul Martapura
Telp. (0511) 4720728 Fax (0511) 4720728
Web: lsp-p1.smkn1martapura.sch.id E-mail: lspp1.smekma@gmail.com

PERANGKAT ASESMEN
(INSTRUKSI KERJA DAN LEMBAR JAWABAN
PENDUKUNG PRAKTEK DEMONSTRASI)

JUDUL SKEMA KOMPETENSI :

- Asisten Apoteker
(Standar : Sertifikat Kualifikasi Nasional II Bidang Kesehatan
Keahlian Farmasi)

NAMA PESERTA :
..................................................................................................................................

NOMOR UJIAN :
...................................................................................................................................

NAMA ASESOR KOMPETENSI :

....................................................................................................................................

TEMPAT UJI KOMPETENSI :

.....................................................................................................................................

TANGGAL PELAKSANAAN :
.....................................................................................................................................

TANDA TANGAN ASESOR:

.....................................................................................................................................

2019

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-1/17

 LEMBAR INSTRUKSI TUGAS PRAKTIK (DEMONSTRASI) UNTUK ASESI
TAHAP I

Perangkat
TUGAS PRAKTIK
asesmen:
FAR.FK01.006.01 Menghitung / kalkulasi biaya obat dan
perbekalan kesehatan
FAR.FK01.007.01 Menyiapkan dan meracik sediaan farmasi
FAR.FK01.008.01 Menulis etiket dan menempelkannya pada
kemasan sediaan farmasi
FAR.FK01.009.01 Menulis copy resep
FAR.FK01.012.01 Membuat sediaan obat guna keperluan/
persediaan di apotek
Unit kompetensi: FAR.FK01.013.01 Berkomunikasi dengan orang lain
FAR.FK01.011.01 Memberikan pelayanan obat bebas, bebas
terbatas dan perbekalan kesehatan
FAR FK01.005.01 Melakukan sdministrasi dokumen dokumen
sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan
FAR.RS01.008.01 Menyiapkan keperluan sediaan sederhana
non steril di rumah sakit
FAR.RS02.005.01 Melakukan distribusi sediaan farmasi dan
perbekalan kesehatan
Tanggal:

I. PETUNJUK
1. Baca dan pelajarilah langkah-langkah yang harus dilaksanakan untuk
melaksanakan tugas praktek menyiapkan sediaan farmasi
2. Kerjakanlah soal di bawah ini sesuai dengan urutan proses yang seharusnya
3. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI/IK yang dipersyaratkan
4. Waktu untuk melaksanakan tugas adalah120 menit

II. KESELAMATAN KERJA

1. Mematuhi tata tertib praktikum antara lain menggunakan pakaian laboratorium
(jas lab), membawa peralatan pribadi lengkap yang dibutuhkan.
2. Bekerja dengan teliti , tenang, kreatif, jujur dan tidak ceroboh.

III. DAFTAR BAHAN

No. Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Keterangan

1 2 3 4 5
Permintaan Resep
1 Ambroxol Tablet 30 mg
2 Aminophyllin Tablet 200 mg
3 Amoksisilin Tablet 500 mg
4 Asam mefenamat Tablet 500 mg

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-2/17

 No. Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5
5 CTM Tablet 4 mg
6 Dexametason Tablet 0,5 mg
7 Diazepam Tablet 2 mg
8 Equal Tablet
9 Parasetamol Tablet 500 mg
10 Pehadoxin Tablet
11 Prednison Tablet 5 mg
12 Rifampisin Tablet 300 mg
13 Salbutamol Tablet 2 mg
14 Vitamin C Tablet 50 mg
Permintaan OTC
1 Betadin Gargle Botol
2 Biosanbe Kapsul Strip
3 Fatigon Strip
4 Feminax Strip
5 Grafadon Tablet Strip
6 Hansaplast Plester Sachet
7 Insto 7,5 mL Botol
8 Kapas Gulung 50 g
9 Laserin 60 mL, 100 mL Botol
10 Listerin Original 250 mL Botol
11 Masker Sekali pakai
12 Micropore Kecil
13 Neo Rheumacyl Tablet Strip
14 New Diatabs Strip
15 Panadol Syrup 30 mL Botol
16 Pharmaton Formula Tablet Strip
17 Promag Tablet Strip
18 Sanmol Tablet Strip
19 Termometer Digital
20 Test pack Stik
21 Triocid Tablet Strip

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-3/17

 No. Nama Bahan Spesifikasi Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5
22. Vitamin C IPI Botol
Permintaan DEPO
1. Acid Salycil Serbuk
2. Faktu suppo Box
3. Folley catheter No. 16
4. Handscoon No. 6,5
5. Infus set Dewasa
6. Ranitidin Tablet Box
7. Salbutamol tab 2 mg Box
8. Sulfur praef Serbuk
9. Talkum Serbuk
10. Vaselin Album Setengah padat
11. Vaselin flavum Setengah padat
12. Wing Needle Pcs
13. Zinc Oxyd Serbuk

IV. TUGAS DEMONSTRASI

1. Mengidentifikasi keabsahan dan kelengkapan resep dokter dibawah pengawasan
Apoteker
2. Mengkalkulasikan biaya resep dan OTC
3. Membuat sediaan sesuai resep dokter dibawah pengawasan Apoteker
4. Menyiapkan obat OTC sesuai permintaan
5. Mengemas sediaan dengan kemasan yang sesuai
6. Memberi penandaan yang diperlukan
7. Membuat copy resep
8. Membuat kuitansi
9. Menyerahkan obat kepada pasien disertai Komunikasi, Informasi dan Edukasi
10. Mendokumentasikan resep sesuai SOP

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-4/17

 SOAL NO. 1 : MENYIAPKAN DAN MERACIK SEDIAAN FARMASI

Tugas Demonstrasi :
Perhatikan Resep dari pasien dan kerjakan dengan baik tugas yang telah disiapkan

SOAL NO 2. MEMBERIKAN PELAYANAN OBAT BEBAS, BEBAS TERBATAS

DAN PKRT

Tugas Demonstrasi :
Perhatikan Obat bebas, Bebas terbatas dan PKRT yang dibawa oleh pasien dan kerjakan
tugas di bawah ini dengan baik

TEMPEL PERMINTAAN OTC

A. TUGAS DEMONSTRASI KALKULASI BIAYA RESEP DAN OTC (15 menit)

1. Buatlah kalkulasi biaya resep di atas berdasarkan daftar harga yang tersedia
2. Masukan dalam form kalkulasi biaya resep dan OTC

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 1 /FK01.006/01

TUK SMK UNGGULAN HUSADA
Jalan P. HIDAYATULLAH No. 10
Banjarmasin
FORM PERHITUNGAN BIAYA RESEP (10 menit)
NO NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

TOTAL HARGA
OBAT Rp.
……………, ……………………………………. TUSLAH Rp.
DISKON ………..% Rp. -
TOTAL HARGA Rp.
…………………………………………………….

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-5/17

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 1 /FK01.006/01
TUK UNGGULAN
HUSADA
Jalan P. Hidayatullah
Banjarmasin
FORM PERHITUNGAN BIAYA OTC (5 menit)
NO NAMA BARANG JUMLAH/SATUAN HARGA SATUAN TOTAL HARGA

TOTAL HARGA
OBAT Rp.
……………, …………………………………….

…………………………………………………….

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 1

/FK01.006/01
TUK UNGGULAN HUSADA
Jalan P. Hidayatullah
Banjarmasin
REKAPITULASI BIAYA
NO JENIS TOTAL HARGA
1. RESEP
2. OTC
TOTAL HARGA Rp.
……………., ……………………………………. BAYAR Rp.
KEMBALI Rp.

…………………………………………………….

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-6/17

B. TUGAS DEMONSTRASI MENYIAPKAN DAN MERACIK SEDIAAN
FARMASI (45 menit)

1.JURNAL

a. Tempelkan salah satu lembar resep pada jurnal

b. Buatlah jurnal kerja yang sistematis sebagai langkah kerja dalam pembuatan
racikan obat sesuai resep dokter di atas
c. Hitunglah penggunaan bahan yang dibutuhkan untuk membuat resep tersebut
d. Mintalah paraf dari apoteker sebagai penanda bahwa resep boleh dikerjakan
dan setiapan tahapan prosedur
e. Periksa dan catat spesifikasi bahan yang digunakan dalam resep
f. Campurlah bahan-bahan sesuai teknik pencampuran yang benar
g. Lakukan pengemasan sediaan pulveres tersebut dalam wadah yang sesuai dan
tuliskan cara penggunaannya pada etiket sesuai dengan resep dokter
h. Serahkan sediaan sesuai resep dokter kepada pasien dengan KIE

Form Jurnal Resep FORM 2 FK01.007.01

Keterangan
Kelengkapan Resep :

Resep Standar :

TEMPEL LEMBAR RESEP

Buku Referensi

Isi Zat Aktif :

OTT :

Usul :

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-7/17

Penggolongan Obat Kegunaan

Perhitungan Dosis

Penimbangan
No. Nama Bahan Obat Pengambilan Bahan Obat Jumlah ED

Cara Kerja

Penyerahan
Wadah : Pro :
Etiket : Signa :
Label :
Ceklis Pemeriksaan (Lakukan Ceklis Sesuai SOP)
Jurnal[ ] Hitung[ ] Timbang[ ] Racik[ ] Kemas[ ] Penandaan[ ]

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-8/17

C. TUGAS DEMONSTRASI MENULIS ETIKET DAN MENEMPELKANNYA
PADA KEMASAN SEDIAAN FARMASI (5 menit)

1.Ambilah etiket yang sesuai dengan resep

2.Tulis informasi yang sesuai dengan resep
3.Tempelkan pada sediaan obat

Form Etiket

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 5 FK01.008.01

TUK UNGGULAN HUSADA
SIA : 1234/LSP/2016
SIPA : 440/001.I.15.SIPA/Dinkes
APA : Popong N., S.Farm., Apt.
No : Tgl :

Form Label :

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-9/17

D. TUGAS DEMONSTRASI COPY RESEP (5 menit)

Buatlah Copy resep bila diperlukan berdasarkan permintaan dalam resep tersebut
tersebut

Form Copy Resep FORM 3 FK01.012.01

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS
TUK UNGGULAN HUSADA
SIA : 1234/LSP/2016
SIPA : 440/001.I.15.SIPA/Dinkes
APA : Popong N., S.Farm., Apt.
Alamat : Jl P. Hidayatullah No. 10 Bjm

SALINAN RESEP

Resep No. : …………………….. Tgl Resep : ………………….

Dari dokter : ……………………..
Nama Pasien : …………………….. Umur : ………………….
Alamat : ……………………..
Dibuat Tgl : ……………………..

R/

Banjarmasin, ……………………………….
PCC

( )

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-10/17

E. TUGAS DEMONSTRASI BERKOMUNIKASI DENGAN ORANG LAIN (10
menit)
Serahkan obat racikan dan OTC kepada pasien dengan memberikan informasi yang
dibutuhkan

Form Penyerahan Resep FORM 6 FK01.013.01

No Nama Obat/Resep Nama Dokter PIO (Cara Pakai) Paraf

Form Penyerahan OTC FORM 6

FK01.013.01
FK01.011.01

No Nama Obat PIO (Cara Penggunaan) Paraf

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-11/17

 F. TUGAS DEMONSTRASI MELAKUKAN ADMINISTRASI DOKUMEN
DOKUMEN SEDIAAN FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN (10
MENIT)
1. Lakukan rekapitulasi penerimaan resep
2. Lakukan rekapitulasi penjualan OTC
3. Mengarsipkan resep sesuai SOP
4. Mengidentifikasi lembar resep kadaluarsa pada bundel resep
5. Melakukan pemusnahan resep

Form Rekap Penerimaan Resep FORM 13 FK01.005.01/2

REKAP PENCATATAN RESEP

Jumlah Total Nama Nama
No. Tgl Nama Obat Harga Alamat
Obat Harga Dokter Pasien

……………, …………………………………….

…………………………………………………….

Form Rekap Penerimaan OTC FORM 12 FK01.005.01/1

REKAP PENCATATAN RESEP

No. Tgl Nama Barang Jumlah /Satuan Harga Satuan Total Harga

……………, …………………………………….

…………………………………………………….

Form Kesesuaian Pengarsipan Resep

Arsip
No Tgl Resep No Resep Arsip Resep Umum
Narkotika/Psikotropika

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-12/17

 FORM 32 / FK.01.005/1
APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS
TUK UNGGULAN HUSADA
JL. P. Hidayatullah No. 10 Banjarmasin
BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

Pada hari ini…………………………….tanggal………………………bulan……………………………….

sesuai dengan Surat Keputusan Menteri Keseharan Republik Indonesia Nomor : 34 Tahun 2014
Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian, Kami yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Apoteker Pengelola Apotek : ……………………………………………………………………………
Nomor SIPA : ……………………………………………………………………………
Nama Apotek : ……………………………………………………………………………
Alamat Apotek : ……………………………………………………………………
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
2. Nama : ……………………………………………………………………………………..
NIP : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………………………..
Telah melakukan pemusnahan resep resep pada apotek kami yang telah melewati batas waktu 5 (lima) tahun yaitu
dari tanggal……………sampai sengan tanggal :……………………………seberat……………………
Resep narkotik :……………………….lembar
Tempat melakukan pemusnahan ………………………………………………………………………………
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.
Berita acara ini di buat rangkap 4 (empat) dan di kirim kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota
3. Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan
4. Arsip Apotek
……………………………………………....
Saksi, Yang membuat berita acara,
1. …………………………….

2……………………………... ………………………………………

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 33 /FK01.005/2

TUK UNGGULAN HUSADA
Jl. P. Hidayatullah No. 10
LAMPIRAN PEMUSNAHAN RESEP
NO DOKTER KLINIK BANYAKNYA TERHITUNG

Banjarmasin, …………………………………
Apoteker penanggungjawab,

……………………………………………………….

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-13/17

 SOAL NOMOR 3:
TUGAS :

1. MEMBUAT SEDIAAN OBAT GUNA KEPERLUAN/PERSEDIAAN APOTEK

2. MENYIAPKAN KEPERLUAN SEDIAAN SEDERHANA NON STERIL DI

RUMAH SAKIT

Perhatikan Usulan Permintaan barang dari Rawat jalan di bawah ini

TEMPEL PERMINTAAN DEPO RAWAT JALAN/INAP

A. TUGAS DEMONSTRASI MENULISKAN DAN MENYIAPKAN

PERMINTAAN RUMAH SAKIT (RANAP/RAJAL) = 10 menit

1. Menuliskan permintaan barang dari rawat jalan/inap pada form yang telah
disediakan
2. Menyiapkan permintaan barang dari Ranap

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 7

TUK UNGGULAN HUSADA FK01.012.01
RS01.008.01 RS01.006.01
Jl. P. Hidayatullah No. 10
Banjarmasin
USULAN PERMINTAAN BARANG RAWAT JALAN/RAWAT INAP )*
TANGGAL :
NO NAMA OBAT JUMLAH SATUAN

Penerima, Pemesan,

..................... ........................

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-14/17

B. TUGAS DEMOSTRASI MENGISI KARTU STOK
1. Mengambil sediaan obat sesuai permintaan Rawat jalan/Rawat Inap
2. Menuliskan di kartu stok
FORM . Kartu Stok
FORM 8 FK01.001.01

APOTEK
SIMULASI/SATELIT/IFRS
KARTU STOK TUK UNGGULAN HUSADA

Jalan P. Hidayatullah No. 10 Banjarmasin

Nama Barang :
Kemasan :
Tanggal Nama PBF No.Batch Exp.Date + - Sisa Paraf

APOTEK
SIMULASI/SATELIT/IFRS
KARTU STOK TUK UNGGULAN HUSADA

Jalan P. Hidayatullah No. 10 Banjarmasin

Nama Barang :
Kemasan :
Tanggal Nama PBF No.Batch Exp.Date + - Sisa Paraf

C. TUGAS DEMONSTRASI MEMBUAT PERSEDIAAN RUMAH SAKIT (45

menit):

1. Membuat jurnal kerja untuk membuat persediaan di rumah sakit/apotek

2. Mengambil sediaan obat sesuai permintaan Rawat jalan
3. Memeriksa karakteristik obat
4. Memberikan penandaan pada sediaan obat sesuai karakteristik obat
5. Mengemas sediaan obat
6. Menyerahkan kepada Rawat jalan

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-15/17

Resep Standar Usul

Penggolongan Obat Kegunaan

Perhitungan Dosis

Penimbangan
No. Nama Bahan Obat Pengambilan Bahan Obat Jumlah ED

Cara Kerja

Penyerahan
Wadah : Penandaan :
Etiket :
Label :

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-16/17

B. TUGAS DEMONSTRASI MENYERAHKAN BARANG KE RAWAT
JALAN/INAP (10 menit)
1. Menyerahkan Barang ke Rawat jalan
2. Periksa kembali barang yang sdh disiapkan sesuai permintaan Rawat jalan/Inap
3. Simpan dalam wadah yang sesuai
4. Serahkan pada Rawat jalan/Inap sesuai permintaan
5. Beri stempel
6. Beri Paraf
Form Penyerahan ke Rawat Jalan/Rawat Inap
APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 9/RS01.005/006
TUK UNGGULAN
HUSADA
Jalan P. Hidayatullah
Banjarmasin
MUTASI BARANG
NO NAMA OBAT KEKUATAN BATCH JUMLAH KETERANGAN
OBAT MASUK KELUAR

……………….., …………………………
Yang menerima, Yang menyerahkan,

(…………………………………………) (…………………………………………)
Apotek Satelit Rajal/Ranap Instalasi Farmasi Rumah Sakit

Form Monitoring dan Evaluasi Distribusi

APOTEK SIMULASI/SATELIT/IFRS FORM 28/RS02.005.01
TUK UNGGULAN
HUSADA
Jalan P. Hidayatullah
Banjarmasin
FORM MONITORING DAN EVALUASI DISTRIBUSI
NO NAMA WAKTU
JUMLAH UNIT PARAF
OBAT/ALKES DISTRIBUSI

……………….., ………………………

(…………………………………………)
Kepala Instalasi Farmasi Rumah Sakit

LSP-P1 SMKN 1 Martapura MUK-17/17