PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
Jln.D.I.Panjaitan Kecamatan Laguboti
Email : lagubotipuskesmas2016@gmail.com

Laguboti, 16 Agustus 2017

Perihal : Permintaan obat-obatan Petugas Gudang Obat
dan BMHP di
Tempat

Bersama ini saya sampaikan permintaan obat-obatan yang digunakan pelaksanaan

pengobatan gratis di Hutasalem pada hari Rabu/23 Agustus 2017 sebagai berikut:

No Nama Obat dan BMHP Satuan Jumlah Jumlah Sisa Obat

Permintaan Penerimaan
1 Handscoen steril Pasang
2 Betadine Botol
3 Kassa Steril kotak
4 Rivanol botol
5 Plester buah
6 Kapas gulung
7 Alkohol 70 % Botol
8 Paracetamol 500 mg Tablet
9 Clorotrimethil Maleat 4 mg Tablet
10 Glicery Guaiacolate 100 mg Tablet
11 Antasida Tablet
12 B6 Tablet
13 Ranitidin Tablet
14 Vitamin C Tablet
15 Dexametasone 0.5 mg Tablet
16 Asmet Tablet
17 Vitamin B Compleks Tablet
18 Loperamide Tablet
20 Captopril 25 mg Tablet
21 Tetracyclin 500 mg Tablet
22 Metronidazole Tablet
23 Cotrymoksazole Tablet
24 Cetrizine syr Botol
25 Domperidone syr Botol
26 Paracetamol syr Botol
27 Cotrymoksazole syr Botol
28 Amokscylin 500 mg Tablet
29 Acetylcysteine Tablet
30 Ibuprofen Tablet
31 Ibuprofen syr Botol

Demikian permohonan ini saya perbuat untuk dapat dipenuhi, atas kerjasamanya diucapkan
terima kasih.
Petugas Kusta Petugas Gudang Obat

Dina Febryani Munte Masnur Simanjuntak

NIP.19900216 201506 2 001 NIP. 19731025 200604 2 007

Diketahui,
Kepala UPT Puskesmas
Rawat Inap Laguboti

dr. Tommy C Siahaan

NIP.19770610 201001 1 001