Formularium Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO
Alamat: Jl. Woyo Bibil, Desa Banemo, Kecamatan Patani Barat
Kode Pos 97854, Telp.081241109194, Email: puskesmas.banemo119@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

NOMOR : 440 / 021.a / SK / PKM-B / 2018
TENTANG
FORMULARIUM PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO
KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO,
Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan pasien, harus ditetapkan jenis obat yang harus
tersedia untuk diresepkan dan dipesan oleh praktisi pelayanan kesehatan.
b. bahwa perlu disusun suatu daftar (formularium) dari semua obat yang ada di stok
atau sudah tersedia, dari sumber luar.
c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas maka perlu menetapkan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Rawat Inap Banemo tentang
Formularium Puskesmas.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1990 tentang Pembentukan Kabupaten Daerah
Tingkat II Halmahera Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Halmahera Utara, Kabupaten Halmahera Selatan, Kabupaten Kepulauan Sula,
Kabupaten Halmahera Timur dan Kota Tidore Kepulauan di Provinsi Maluku Utara;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik
Mandiri Dokter Gigi
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/659/2017 tentang
Formularium Nasional
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : FORMULARIUM PUSKESMAS;
Kedua : Formularium Puskesmas di UPTD Puskesmas Rawat Inap Banemo sebagaimana
rincian dalam lampiran keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
DINAS KESEHATAN
Ditetapkan di : Banemo
Pada tanggal : 08 Januari 2018
Kepala UPTD Puskesmas

Rawat Inap Banemo
RUSMAN DJAFAR
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

NOMOR : 440/049/PKM-B/I/2023
TANGGAL : 21 JANUARI 2023
TENTANG : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS FORMULARIUM PUSKESMAS
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO
FORMULARIUM PKM BANEMO 2023

Keterangan
F : Formularium
N : Non
G : Generik
NO
SATUAN
URU NAMA OBAT
KEMASAN F NF
T
1 2 3 G NG G NG
Obat-Obatan
1 Aciclovir 200 mg Tablet √
2 Aciclovir 400 mg Tablet √
3 Albendazol 400 mg Tablet √
4 Albendazole Syr Botol √
5 Alkohol 70% Botol √
6 Allopurinol 100 mg Tablet √
7 Allopurinol 300 mg tablet √
8 Amitriphyline Hcl 25 mg Tablet √
9 Amlodipin 5 Mg Tablet √
10 Amlodipine 10 mg tablet √
11 Amoxicillin Dry Syr 100 mg/ml botol √
12 Amoxisilin 500 mg Tablet √
13 Amoxisilin Syr 125 mg/5 ml Botol √
14 Amoxisilin Syr 250 mg/ 5 ml Botol √
15 Antasida Doen Tablet √
16 Antasida Syr Botol √
17 Anti Haemoroid Doen Kombinasi Supp √
18 Aqua Pro Injeksi Steril-20 ml Flacon √
19 Asam Asetil Salisilat Tablet √
20 Asam Folat 1 mg Tablet √
21 Asam Folat 400 mcg Tablet √
22 Asam Mefenamat 500 mg (Molasic) Tablet √
23 Attapulgit (Molagit) Tablet √
24 BCG Ampul √
25 Bedak Salicyl 2 %-50 gram Pot √
26 Betahistin Mesylate 6 mg Tablet √
27 Betametason Krim 0.1%-5 gram Tube √
28 CAMPAK Vial √
29 Captopril 12.5 mg Tablet √
30 Captopril 25 mg Tablet √
31 Carbamazepin 200 mg Tablet √
32 Cefadroxil 500 mg Tablet √
33 Cetirizine Sirup Botol √
DINAS KESEHATAN
34 Cetirizine tab 10 mg tablet √

35 Ciprofloksacin 500 mg Tablet √
36 Colchicine Tablet √
37 CTM 4 mg Tablet √
38 Deksametasone 0.5 mg Tablet √
39 Deksametasone Injeksi 5 mg/ml-1 ml Ampul √
40 DHP Frimal Tablet √
41 Diazepam 2 mg Tablet √
42 Diazepam 5 mg Tablet √
43 Diazepam Injeksi 5 mg/ml-2 ml/ stesolid Ampul √
44 Diethylcarbamazine citrate 100 mg tablet √
45 Difenhidramin HCL Injeksi 10 mg/ml-1 ml Ampul √
46 Domperidon 10 mg Tablet √
47 Domperidon Sirup Botol √
48 DPT-HB-HIB (Pentabio) Vial √
49 DT Vial √
50 Dulcolax 5 mg Tablet Tablet √
51 Dulcolax Supositoria 10 mg Dewasa Supp √
52 Dulcolax Supositoria 5 mg anak Supp √
53 Ephineprine HCL Injeksi 0.1% -1 ml Ampul √
54 Eritromisin 500 mg Kaplet √
55 Ethyl Chlorida Botol √
56 Furosemid inj Ampul √
57 Gentamicin Tetes Mata Botol √
58 Gentamisin Salep Mata tube √
59 Glibenklamide 5 mg Tablet √
60 Glimepiride 1 mg Tablet √
61 Glimepiride 2 mg Tablet √
62 Glukosa Infus 5 % Steril -500 ml Tablet √
63 Grafadon (Paracetamol) Drops 60 mg Botol √
64 Griseofulvin 125 mg Tablet √
65 Griseofulvin 500 mg Tablet √
66 H2O2 Botol √
67 Haloperidol 5 mg Tablet √
68 HB Uniject Vial √
69 HbB 1 ml Pcs √
70 Hidrokortison Krim 2.5 %-5 gram Tube √
71 Ibuprofen 200 mg Tablet √
72 Ibuprofen 400 mg Kapsul √
73 Ibuprofen sirup 100 mg/ 5 ml Botol √
74 IPV Vial √
75 Isosorbid Dinitrat Sublingual 5 mg Tablet √
76 Kalsium Laktat 500 mg Tablet √
77 Ketokonazole 200 mg Tablet √
78 Klorampenikol Tetes Telinga (Erlamycetin) Botol √
79 Klorampeniramin Maleat (CTM ) 4 mg Tablet √
80 Kotrimoksazole 480 mg Dewasa Tablet √
81 Lidokain Injeksi 2 %-2 ml Ampul √
82 MDT MD Anak Blister √
83 MDT MD Dewasa Blister √
84 Metformin 500 Mg Tablet √
85 Methylprednisolon 4 Mg Tablet √
86 Methylprednisolon Injeksi 125 Mg Ampul √
87 Metilergomertin Maleat 0.125 mg Tablet √
88 Metilergomertin Maleat Inj 0.200 mg/ml-1 ml Ampul √
DINAS KESEHATAN
89 Metoclopramide 10 mg Tablet √
90 Metoclorpamide Injeksi Ampul √
91 Metronidazole 500 mg Tablet √
92 MgSO4 20 % Flacon √
93 MgSO4 40 % Flacon √
94 Miconazole Zalf Tube √
95 MR Vial √
96 Natrium Diclofenak 25 mg Tablet √
97 Natrium Diclofenak 50 mg Tablet √
98 Natrium Klorida Infus 0.9 % Steril 500 ml Botol √
99 Obat Anti Tuberkulosis Kategori 1 Dewasa Paket √
102 Obat Anti Tuberkulosis Kategori Anak Paket √
103 Obat Anti Tuberkulosis Sisipan Paket √
104 Oksigen Botol √
105 Oksitetrasiklin HCL Salep Mata 1 %-3.5 gram Tube √
106 Opipentin (Gabapentin 300 mg) Tablet √
107 Oralit Sachet √
108 paracetamol Drops Botol √
109 Parasetamol 500 mg Tablet √
110 Parasetamol Drops 60 ml Botol √
111 Parasetamol Syr 120 ml Botol √
112 PCV Ampul √
113 Pirantel Pamoat 125 mg Tablet √
114 Pirantel Pamoat Sirup Botol √
115 Polio Vial √
116 Povidon Iodin Botol √
117 Prednison 5 mg Tablet √
118 Primaquin 15 mg Tablet √
119 Prokain benzilpenisilin Botol √
120 Ranitidine 150 mg Tablet √
121 Ringer Laktat Larutan Infus Steril-500 ml Botol √
122 Salbutamol 2 mg Tablet √
123 Salep 2-4 Pot √
124 Salep Scabisid Tube √
125 Salep Whitefield Pot √
126 Scacid krim Tube √
127 Serum Anti Bisa Ular (ABU) Vial √
128 serum Anti Tetanus (ATS) Ampul √
129 Simvastatin 10 mg Tablet √
130 Simvastatin 20 mg Tablet √
131 Tablet Tambah Darah (SF ) Tablet √
132 Td Vial √
133 Theophylline Tablet √
134 Triheksipenidil Hidroklorida 2 mg Tablet √
135 Vaksin Rabies Pcs √
136 Vitamin A (Retinol) 100.000 IU biru Tablet √
137 Vitamin A (Retinol) 200.000 IU merah Tablet √
138 Vitamin B 1 (Thiamin HCL) 50 mg Tablet √
139 Vitamin B 1 (Thiamin HCL) Injeksi - 1 ml Ampul √
140 Vitamin B 12 (Sianocobalalamin) 500 mg/ml-1 ml Ampul √
141 Vitamin B 12 (Sianocobalamin) 50 mg Tablet √
142 Vitamin B 6 (Piridoksin HCl) Injeksi Ampul √
143 Vitamin B 6 (Piridoksine HCL) 10 mg Tablet √
DINAS KESEHATAN
144 Vitamin B Kompleks Tablet √

145 Vitamin B Kompleks Injeksi -15 ml Vial √
146 Vitamin C (Asam Ascorbat) 50 mg Tablet √
147 Vitamin K (Fitomenadion) 10 mg Tablet √
148 Vitamin K (Fitomenadion) Injeksi -1 ml Ampul √
149 Zink Tablet √
150 Zink Syr 10mg/ml Botol √
151 Metoclopramide Drops Botol √
152 Mineral Mix Sachet √
153 Aciclovir Krim (Molavir) Tube √
154 Alprazolam 0,5 mg Tablet √
155 Alprazolam 1 mg Tablet √
156 Ambeven Tablet √
157 Ambroxol 30 mg Tablet √
158 Ambroxol Sirup Botol √
159 Ampisilin 500 mg Tablet √
160 Asam Tranexamat 500 mg Tablet √
161 Asam Tranexamat inj Ampul √
162 Azitromycin Tablet √
163 Biocombin inj Ampul
164 Bioplacenton Jely Tube √
165 Caviplex Tablet √
166 Ceftriaxone Sodium Ampul √
167 Curcuma tablet Tablet
168 DaryaZinc Botol √
169 Dimenhidrinate 50 mg tablet √
170 Dumin Rektal Suppo √
171 Fluzep (PCT,PP,DMP,GG) Tablet √
172 Gentamicin Injeksi Ampul √
173 Gentamicin salep Kulit Tube √
174 Gentien Violet Larutan 1 % -10 ml Botol √
175 Gliseril Guaicolate 100 mg Tablet √
176 Kaen 3 B Botol
177 Ketorolac Injeksi Ampul √
178 Kloramphenikol salep kulit (Bufacetin) tube √
179 Laduni Tablet √
180 Lansoprazole 30 mg Tablet √
181 Loperamid 2 Mg Tablet √
182 Meloxicam 15 Mg Tablet √
183 Meloxicam 7,5 Mg Tablet √
184 Methamizole (Norages)inj 500mg/ml Ampul √
185 Methamizole tab tablet √
186 Microlax tube √
187 Neurodex Tablet √
188 Nifedipin 10 mg Tablet √
189 Nistatin tablet 500.000 IU Tablet √
190 Nistatin tablet Vaginal 100.000 IU Supp √
191 No Pain Botol √
192 Obat Batuk Hitam Syr 100 ml Botol √
193 Oksitetrasiklin HCL Salep Kulit 3 %-5 gram Tube √
194 Sangobion Tablet √
195 Ventolin Nebulizer FLC √
196 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml-8 ml Ampul √
197 Omeprazole Tablet √
198 Omeprazole Injeksi Vial √
DINAS KESEHATAN
199 Ondansetron Injeksi Ampul √

200 Papaverin 40 mg Tablet √
201 Papaverin Injeksi 40 mg/ml-8 ml Ampul √
202 Paracetamol Injeksi Botol √
203 piracetam 800 mg tablet √
204 Piroxicam 10 mg Tablet √
205 Piroxicam 20 mg Tablet √
206 Propiltiuracil (PTU) Tablet √
207 Ranitidine Injeksi 50 mg/ml-2ml Ampul √
208 Salbutamol 4 mg Tablet √
209 Salbutamol sirup Botol √
210 Salep Ichtyol 30 gram Pot √
211 Salicyl Spritus 10 % -25 ml Botol √
212 Taburia Sachet √
213 Trifedrin Plus (Paracetamol, Tripolidin HCl,PCT) tablet √
214 Trifedrin Syr (Paracetamol, Tripolidin HCl,PCT) Botol √
215 Ventolin Nebules 2,5 mg Pcs √

Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formularium Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TENGAH

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO,

Kepala UPTD Puskesmas

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BANEMO

FORMULARIUM PKM BANEMO 2023

34 Cetirizine tab 10 mg tablet √

144 Vitamin B Kompleks Tablet √

199 Ondansetron Injeksi Ampul √

Anda mungkin juga menyukai