PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BIRU BIRU
KECAMATAN BIRU-BIRU
Jln. Besar Biru biru Kode Pos : 20358
DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
KABUPATEN DELI SERDANG
NOMOR : /Pusk.BB/DS/XII/2022
PEKERJAAN : Penyediaaan Obat PRB LAMPIRAN: -

e-mail : birubirupuskesmas@yahoo.com

Pada hari ini Selasa tanggal tiga belas bulan Desember tahun dua ribu dua puluh dua,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Sri Mahyuni

Jabatan : Pengguna Kuasa Anggaran (KPA)

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Nama : Dhaifiana Alyani,S.Farm,Apt

Jabatan : Manager
Nama Perusahaan : Apotek Kimia Farma 428 J.City
Alamat : Jl. Karya Wisata Komplek J.City NO.B3 Kecamatan Medan Johor

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini setuju dan sepakat melakukan Serah Terima Barang dari PIHAK KEDUA ke
PIHAK PERTAMA seperti tersebut dibawah ini sesuai dengan Surat Persanan
Nomor: /Pusk.BB/DS/XII/2022 pada tanggal 09 Desember 2022 dengan perincian barang
sebagai berikut :

N NAMA OBAT SATUA JUMLAH HARGA Keterangan

O N PERMINTAAN SATUAN
APOL (RP)
1 Metformin 500 mg tablet 1300 85 √ Baik
2 Amlodipin 5 mg tablet 500 59 √ Baik
3 Candesartan 16 mg tablet 500 354 √ Baik
4 Simvastatin 20 mg tablet 600 195 √ Baik
5 Gliquidone 30 mg tablet 300 1.110 √ Baik
6 Glimepiride 4 mg tablet 300 203 √ Baik
7 Akarbose 100 mg tablet 300 944 √ Baik
8 Candesartan 8 mg tablet 500 236 √ Baik
9 Gliseril Trinitrat 2,5 mg tablet 1300 1.821 √ Baik
10 MINIAPSI tablet 1000 99 √ Baik
11 Novorapid Insulin tablet 30 99.345 √ Baik
12 Glimepiride 3 mg tablet 300 159 √ Baik
13 Fenitoin 100 mg tablet 200 198 √ Baik
14 Nifedipin (Adalat Oros tablet 30 4.424 √ Baik
30 mg)
15 NUZARTAN 80 MG tablet 30 4.829 √ Baik
16 Amlodipin 10 mg tablet 400 86 √ Baik
17 Bisoprolol 2,5 mg tablet 300 143 √ Baik
18 Spironolaktone 25 mg tablet 100 222 √ Baik
19 Bisoprolol 5 mg tablet 300 152 √ Baik
20 Clopidogrel 75 mg tablet 30 638 √ Baik
21 Novomix insulin tablet 15 124.308 √ Baik
22 Ryzodeg insulin tablet 2 124.320 √ Baik
23 Symbicort inhaler 60 tablet 5 150.490 √ Baik
dosis
24 As. Valproat syr tablet 3 13.456 √ Baik
25 Seretide 250mcg tablet 1 139.544 √ Baik

Lampiran I
 26 Furosemide 40 mg tablet 300 116 √ Baik
27 Cliostazol 100 mg tablet 100 6.502 √ Baik
28 Allopurinol 300 mg tablet 100 465 √ Baik
29 Berotec inhaler tablet 2 96.492 √ Baik
30 Retaphyl 300 mg tablet 200 1.299 √ Baik
31 Levemir insulin tablet 10 98.790 √ Baik
32 Lantus insulin tablet 10 98.790 √ Baik

Namorambe, 16 Februari 2022

Hormat Kami,
Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Apotik Kimia Farma Johor City
Puskesmas Biru-Biru

dr.Sri Mahyuni Dhaifiana Alyani, S.Farm,Apt

NIP. 197512052010012014 Manager

Lampiran I