PEMERINTAH KOTA PEMATANGSIANTAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMI
Jalan Medan Simpang Kerang KM. 4,5 Pematangsiantar 21137
Email : puskesmas.ramisiantar@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA OBAT-OBATAN DARI PUSKESMASR RAMI

KE PUSTU PONDOK SAYUR
Nomor : / PKM / IV / 2023

Pada hari ini, kamis Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga berdasarkan permintaan LPLPO bulan April Pustu Pondok Sayur. Tanggal
Dua bulan April tahun dua ribu dua puluh tiga atas perintah Kepala Puskesmas Rami
telah diserahkan obat-obatan dan barang medis habis pakai dari ruangan farmasi
Puskesmas Rami Kecamatan Siantar Martoba Kota PematangaSiantar untuk
dipergunakan dalam rangka pelayanan di Pustu Pondok Sayur Pematang Siantar,
dengan rincian dalam lampiran Berita Acara ini.

Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dipergunakan seperlunya dan terima
kasih.

Pematang Siantar, 27 April 2023

Yang Menerima : Diketahui oleh ;

Penanggung Jawab Obat Kepala UPTD Puskesmas Rami

Ade Irma Sumbaga, Saragih dr.Yanti M Napitupulu, M.Kes

NIP.19850727 200903 2 010 NIP. 19671007 199903 2 002

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas Rami

Lisbet Meydelina Saragih

NIP.19830510 2010101 2 040
 Lampiran Berita Acara Serah Terima Obat-obatan dan Barang Medis Habis Pakai
Pustu Pondok Sayur.
BULAN : April 2023

N NAMA OBAT/BMHP SATUAN JUMLAH KET

O

1 2 3 4 5

1 Antasida Doen Tablet 1000. DAK

2 Acetylsistein Kapsul 500 DAK

3 Amlodipini 10 mg Tablet 200 DAK

4 Amoksisillin S.Kering 125 mg Botol 20 DAU

5 As.Askorbat/ramvit c 500 mg tablet 300 DAK

6 Asam Mefenamat 500 mg Tablet 400 DAK

7 Betametason 0,1 % Tube 20 DAK

8 Clindamycin tab 300 mg Tablet 300 DAK

9 Cetirizine sirup Botol 10 DAK

10 Domperidon Tablet Tablet 200 DAK

11 Etanol ( Alkohol 70 % ) 1 L Botol 2 DAK

12 Eritromisin tab 500 mg tablet 200 DAK

13 Fitomenadion inj Ampul 30 BS

14 Handscoon Steril 7 Pasang 50 DAK

15 Hidrokortison salep tube 10 BS

16 Kalsium Lactate 500 mg Tablet 200 DAK

17 Klorfeniramin Maleat 4 mg Tablet 400 BS

18 Kotrimoksazole 480 mg Tablet 200 DAK

19 Masker TB Paru Buah 250 Program

20 Lisol Tersabun Botol 3 DAK

21 Masker plus 3 fly Buah 550 DAU

22 Neo Deagon Tab Tablet 200 DAK

23 Metil Prednisolon 4 mg Tablet 500 DAK

24 Natrium Diklofenak 50 mg tablet 300 DAK

25 Prednison Tablet 300 DAK

26 Pehapral Tablet 550 DAK

27 Paracetamol Sirup 120 mg Botol 15 DAK

28 Policlean 500 ml Botol 4 DAK

29 Policlean 100 ml Botol 25 DAK

30 Piridoksin 10 mg Tablet 200 DAK

31 Siprofloksasin 500 mg Tablet 200 DAK

32 Sianokobalamin inj Ampul 20 BS

33 Vit Bcomplek Tablet 500 DAK

34 Nurse Cup Buah 200 DAU

35 Alkohol Swab Lembar 400 DAK

33 Nurse Cup Buah 200 DAU

34 Alkohol Swab Lembar 400 DAK

Yang Menerima Kepala UPTD Puskesmas Rami

Penanggung Jawab Obat Kota Pematang Siantar

Ade Irma Sumbaga Saragih dr.Yanti M Napitupulu, M.Kes

NIP.19850727 200903 2 010 NIP. 19671007 199903 2 00

Yang Menyerahkan
Pengelola Obat Puskesmas Rami

Lisbet Meydelina Saragih

NIP.19830510 2010101 2 040