DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR

PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayu Manis – Cirimekar, Cibinong.
Telp. 021-8758555

Nota Dinas

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Cirimekar

Dari : POKJA UKP
Nota : -
Perihal : Permohonan Pengajuan obat dan alat kesehatan
Tanggal : 21 Maret 2017

Sehubungan untuk mencukupi kebutuhan obat dan dalam rangka peningkatan

Pelayanan di Puskesmas Cirimekar , dengan ini kami mengajukan permohonan obat dan
alat kesehatan. Permohonan tersebut berdasarkan telaah kebutuhan dibawah ini :

1. Pokok persoalan
- Kurangnya ketersediaan obat dan alat kesehatan yang tidak mencukupi
kebutuhan layanan
2. Analisa
- Perlunya penambahan obat dan alat kesehatan sehingga dapat memenuhi
kebutuhan pelayanan di Puskesmas Cirimekar

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar ibu kepala Puskesmas
Cirimekar untuk mengajukan obat dan alat kesehatan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
Bogor.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Adapun obat dan alat yang kami ajukan sebagai berikut :

NAMA OBAT DAN ALAT
NO JUMLAH
KESEHATAN
1 Asam mefenamat 250 mg 3000 tab
2 Asam mefenamat 500 mg 4000 tab
3 Ibuprofen Syrup 100mg 600 btl
4 Paracetamol drop 60 mg 300 btl
5 Loratadin 200 tab
6 Setrizin syrup 5 mg/ 5ml 300 btl
7 Amoxilin syrup forte 250 mg/ 5ml 3000 btl
8 Kotrimoxasol Forte Kombinasi 960 mg 50.000 tab
9 Eritromicin Kapsul 1000 kapl
10 Klindamisin 500 tab
11 Ketokonazol 200 mg 1000 tab
12 Sianokobalamin ( Vit B12 ) 1000 tab
13 H2 O2 3% 5 btl
14 Simvastatin 20mg 50.000 tab
15 Zinc syrup 500 btl
16 Klorampenikol tetes mata 288 tube
17 Attapulgit 6000 tab
18 Bisakodil tab 5 mg 500 tab
19 Bisakodil Supp 100 tube
20 Aminophilin Inj 12 ampul
21 Salbutamol cairan inhalasi 240 ampul
22 Klorampenikol tetes telinga 288 btl
23 Masker 70 boks
24 Sarung tangan 70 boks
25 Senter 8 bh
26 Garpu tala 2 bh
27 Sueven chart 3 bh
28 Partus set 2 buah
29 Kulkas 1 unit
30 APAR 2 pcs
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cibinong, 21 Maret 2016

Ketua POKJA UKP

Dr. Fitriani
NIP. 197011222002122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayu Manis – Cirimekar, Cibinong.
Telp. 021-8758555

Nota Dinas

Kepada Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab Bogor

Dari : Kepala Puskesmas Cirimekar
Nomer :
Perihal : Permohonan Pengajuan obat
Tanggal : 22 Maret 2017

Sehubungan untuk mencukupi kebutuhan obat dan dalam rangka peningkatan

Pelayanan di Puskesmas Cirimekar , dengan ini kami mengajukan permohonan obat
kesehatan. Permohonan tersebut berdasarkan telaah kebutuhan dibawah ini :

1. Pokok persoalan
- Kurangnya ketersediaan obat dan alat kesehatan yang tidak mencukupi
kebutuhan layanan
2. Analisa
- Perlunya penambahan obat dan alat kesehatan sehingga dapat memenuhi
kebutuhan pelayanan di Puskesmas Cirimekar

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar ibu Kepala Dinas Kesehatan
Kab Bogor untuk bisa mengabulkan permohonan kami.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Adapun obat dan alat yang kami ajukan sebagai berikut :

NO NAMA OBAT JUMLAH
1 Asam mefenamat 250 mg 3000 tab
2 Asam mefenamat 500 mg 4000 tab
3 Ibuprofen Syrup 100mg 600 btl
4 Paracetamol drop 60 mg 300 btl
5 Loratadin 200 tab
6 Setrizin syrup 5 mg/ 5ml 300 btl
7 Amoxilin syrup forte 250 mg/ 5ml 3000 btl
8 Kotrimoxasol Forte Kombinasi 960 mg 50.000 tab
9 Eritromicin Kapsul 1000 kapl
10 Klindamisin 500 tab
11 Ketokonazol 200 mg 1000 tab
12 Sianokobalamin ( Vit B12 ) 1000 tab
13 H2 O2 3% 5 btl
14 Simvastatin 20mg 50.000 tab
15 Zinc syrup 500 btl
16 Klorampenikol tetes mata 288 tube
17 Attapulgit 6000 tab
18 Bisakodil tab 5 mg 500 tab
19 Bisakodil Supp 100 tube
20 Aminophilin Inj 12 ampul
21 Salbutamol cairan inhalasi 240 ampul
22 Klorampenikol tetes telinga 288 btl

Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cibinong, 22 Maret 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sr Ratna Mulyani

NIP. 196905132003122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayu Manis – Cirimekar, Cibinong.
Telp. 021-8758555

Nota Dinas

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Cirimekar

Dari : POKJA UKP
Nota : -
Perihal : Permohonan Pengajuan AC
Tanggal : 4 Juli 2016

Sehubungan untuk mencukupi kebutuhan Sarana dan Prasarana dalam rangka

peningkatan Pelayanan di Puskesmas Cirimekar , dengan ini kami mengajukan
permohonan AC. Permohonan tersebut berdasarkan telaah kebutuhan dibawah ini :

1. Pokok persoalan
- Tidak adanya sarana AC di Laboratorium dan Farmasi
2. Analisa
- Perlunya penambahan sarana AC untuk mencegah kerusakan reagen dan obat

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar ibu kepala Puskesmas
Cirimekar untuk mengajukan sarana AC kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Cibinong, 4 Juli 2016

Ketua POKJA UKP

Dr. Fitriani
NIP. 197011222002122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayu Manis – Cirimekar, Cibinong.
Telp. 021-8758555

Nota Dinas

Kepada Yth : Kepala Dinas Ksehatan Kabupaten Bogor

Dari : Kepala Puskesmas Cirimekar
Nomer :
Perihal : Permohonan Pengajuan AC
Tanggal : 4 Juli 2016

Sehubungan untuk mencukupi kebutuhan Sarana dan Prasarana dalam rangka

peningkatan Pelayanan di Puskesmas Cirimekar , dengan ini kami mengajukan
permohonan AC. Permohonan tersebut berdasarkan telaah kebutuhan dibawah ini :

1. Pokok persoalan
- Tidak adanya sarana AC di Laboratorium dan Farmasi
2. Analisa
- Perlunya penambahan sarana AC untuk mencegah kerusakan reagen dan obat

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar ibu kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bogor berkenan untuk mengabulkan permohonan kami.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Cibinong, 4 Juli 2016

Kepala Puskesmas Cirimekar

Dr. Rika Sri Ratna Mulyani

NIP. 196905132003122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayu Manis – Cirimekar, Cibinong.
Telp. 021-8758555

Nota Dinas

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Cirimekar

Dari : POKJA UKP
Nota : -
Perihal : Permohonan Pelatihan Rekam Medik dan
Pengajuan Peningkatan Pendidikan D3 Rekam Medik
Tanggal : 23 Oktober 2016

Sehubungan dengan adanya syarat kompetensi petugas pendaftaran di

Puskesmas Cirimekar yang belum terpenuhi, maka kami mengajukan permohonan untuk
dilaksanakan pelatihan Rekam Medik dan Peningkatan Pendidikan ke D3 Rekam Medik

Demikian surat permohonan ini kami ajukan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan Peningkatan Kompetensi UKP

Cibinong, 23 Oktober 2016

Ketua POKJA UKP

Dr. Fitriani
NIP. 197011222002122001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOGOR
PUSKESMAS CIRIMEKAR
Jl. Kayu Manis – Cirimekar, Cibinong.
Telp. 021-8758555

Nota Dinas

Kepada Yth : Kepala Puskesmas Cirimekar

Dari : POKJA UKP
Nota : -
Perihal : Permohonan Pengajuan alat Laboratorium
Tanggal : Nopember 2016

Sehubungan untuk menjaga kualitas dari alat alat laboratorium dalam rangka
peningkatan Pelayanan di Puskesmas Cirimekar , dengan ini kami mengajukan
permohonan Kalibrasi alat Laboratorium.

Permohonan tersebut berdasarkan telaah kebutuhan dibawah ini :

1. Pokok persoalan
Untuk mencegah kerusakan alat pemeriksaan dan untuk mencukupi kebutuhan
layanan
2. Analisa
Perlunya dilakukan kalibrasi alat Laboratorium sehingga dapat memenuhi
kebutuhan pelayanan di Puskesmas Cirimekar

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon agar ibu kepala Puskesmas
Cirimekar untuk dapat menganggarkan biaya untuk kalibrasi alat.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Adapun alat yang akan kami ajukan untuk kalibrasi sebagai berikut :
NO NAMA ALAT LABORATORIUM JUMLAH
1 Sysmex Sp 100 1 unit
2 Erba 1unit
3 Microscope 2 unit
4 Centrifus 1 unit
5 Micropipet 6 bh
Demikian disampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Cibinong, Nopember 2016

Ketua POKJA UKP

Dr. Fitriani
NIP. 197011222002122001