List Dokumen FKTP Berprestasi 2020

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
BERPRESTASI TAHUN 2020
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
Puskesmas
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 32 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 18 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 7 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 31 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 54 58-65
IV Kinerja Puskesmas 60 66-72

V Upaya Kesehatan Masyarakat Tidak dibatasi 73-76
Pengembangan, Upaya Inovasi dan
Penghargaan
1 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

I. II. III. ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
DOKUMEN
NO. PARAMETER URAIAN TELUSUR
A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS
1. RUK tahun (N+1) a. Proses 1. SOP 6.

Puskesmas penyusunan penyusunan
selaras dengan rencana kerja RUK
masalah puskesmas 2. Hasil evaluasi
kesehatan, berdasarkan hasil kinerja
kebutuhan dan analisis situasi, 3. Hasil SMD-MMD
harapan kebutuhan dan 4. Hasil analisis
masyarakat, yang harapan data
disusun masyarakat 5. Dokumen RUK
berdasarkan b. Puskesmas 1. Dokumen RPK 4. 5.
prioritas, menyesuaikan Puskesmas
ketersediaan dan RUK yang disusun terkait kegiatan
kemampuan menjadi RPK, program dalam
(fungsi dan sesuai alokasi SPM
kompetensi) sumber daya yang 2. Dokumen RPK
mengacu pada ada, kemampuan Puskesmas
Permenkes sumber daya. terkait kegiatan
75/2014 tentang program SPM
Puskesmas, dan *RUK : Rencana dan diluar SPM
Renstra Dinas Usulan Kegiatan 3. Notulen rapat
Kesehatan. *RPK : Rencana penyusunan
Pelaksanaan RPK Puskesmas
Kegiatan
c. Penetapan 1. SK Ka 3. 4.
mengenai jenis- Puskesmas ttg
jenis pelayanan jenis pelayanan

melalui SK Kepala 2. Media informasi
Puskesmas pelayanan
Puskesmas
untuk
masyarakat
pengguna dan
mitra kerja
(Brosur, flyer,
papan
pemberitahuan,
poster)
DOKUMEN
TELUSUR
NO
PARAMETER URAIAN SKOR SKOR 5 SKO
.
10 R0
2. Puskesmas a. Membangun
bertanggung komitmen 1. Dokumen
jawab atas Puskesmas Lokakarya mini
tercapainya dalam : bulanan (LP),
akses dan  Keterpaduan memuat review
cakupan upaya Internal lintas kegiatan, corective
kesehatan program action, RTL secara
wilayah  Keterpaduan lengkap.
eksternal 2. Dokumen
dengan lintas Lokakarya mini
sektor triwulan (LS),
memuat review
kegiatan, corective
action, RTL secara
lengkap.
b. Pelayanan mudah 1. Kunjungan Tim

di akses dinilai dari: Pusling dengan
 Keaktifan dokter ke Pustu,
jaringan Poskesdes dan
Puskesmas lokasi lainnya
yang berfungsi secara rutin dan
melaksanakan berkesinambungan
tugas minimal 4 kali
 Kepatuhan dalam setahun
jadwal dan (jadwal dan
waktu yang laporan)
ditetapkan 2. Jadwal dan laporan
 Adanya KIE pelaksanaan UKP
yang efektif dan UKM
3. Hasil evaluasi
masyarakat
terhadap
pelayanan
Puskesmas baik
UKM dan UKP
Sub total (a+b)
Nilai rata-rata I.A2 Nilai max: 10
= (a+b):2
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
1. Puskesmas  Puskesmas memiliki 1. Bukti ijin operasional
memenuhi perizinan yang Puskesmas
persyaratan berlaku (Permenkes 2. Bukti registrasi
lokasi, bangunan Puskesmas
Nomor 75 Tahun
3. Foto/dokumentasi
dan ruang, 2014) pemenuhan
prasarana & persyaratan
peralatan lingkungan sehat.
NO PARAMETER URAIAN STANDAR PENGUKURAN DOKUMEN TELUSUR
. ≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi
sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0
SKOR SKOR 5 SKO
10 R0
 Puskesmas telah 4. Foto/dokumentasi

teregistrasi sesuai pengaturan
ketentuan yang ruangan yang
berlaku (Permenkes mengakomodasi
No. 75/2014) kepentingan
 Puskesmas orang dengan
memenuhi disabilitas, anak-
persyaratan anak dan orang
lingkungan sehat usia lanjut
Halaman: 5. Daftar inventaris
- halaman peralatan medis
berpagar dan nonmedis,
- bersih, tidak dan non
becek, tidak ada kesehatan
genangan air (furnitur,
- tersedia tempat meubelair)
parkir yang 6. Hasil evaluasi
memadai pemenuhan
- tersedia tempat kebutuhan alkes
penampungan terhadap
sampah persyaratan,
sementara rencana
Lantai: pemenuhan
- terbuat dari kebutuhan dan
bahan kedap air, tindak lanjut
permukaan rata, 7. Jadwal
tidak licin, pemeliharaan dan
mudah bukti pelaksanaan
dibersihkan pemeliharaan dan
Dinding: monitoring
8. Daftar peralatan
- permukaan yang perlu
bersih, dicat dikalibrasi dan
warna terang, bukti pelaksanaan
kedap air kalibrasi
Ventilasi:
- peredaran udara
di dalam
ruangan baik,
luas minimal
15% dari luas
lantai
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi
NO sebagian nilai 5; <20%
PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
. terpenuhi nilai 0
SKOR SKOR 5 SKO
10 R0
- bila tidak ada

ventilasi alami
diganti dengan
exhaust atau AC
Atap:
- tidak bocor,
apabila lebih dari
10 m dilengkapi
dengan
penangkal petir
 Pengaturan ruang
mengakomodasi
kepentingan orang
dengan disabilitas,
anak-anak dan
orang usia lanjut
 Dilakukan upaya
pemenuhan
kebutuhan alkes
sesuai yang
dipersyaratkan
(Permenkes No
75/2014)
 Pemeliharaan dan
monitoring terjadwal
terhadap fungsi
prasarana dan
peralatan Puskemas
2. Puskesmas  Analisis kebutuhan 1. Dokumen analisis
memenuhi jumlah tenaga sesuai kebutuhan tenaga
dan jenis tenaga dengan kebutuhan berdasarkan beban
sesuai dengan pelayanan yang kerja
peraturan disediakan
perundang-  Kejelasan uraian 2. Uraian tugas untuk
undangan tugas yang setiap tenaga yang
dipahami oleh ada
setiap tenaga di
Puskesmas.
STANDAR PENGUKURAN
20%-79% terpenuhi
. terpenuhi nilai 0
SKOR SKOR 5 SKO
10 R0
 Dilakukan upaya 3. Hasil evaluasi

pemenuhan pemenuhan
kebutuhan tenaga kebutuhan tenaga
sesuai yang terhadap
dipersyaratkan persyaratan,
(Permenkes No rencana
75/2014) pemenuhan
 Persyaratan kebutuhan dan
perizinan untuk tindak lanjut
tenaga medis, 4. Surat Ijin Praktek
keperawatan dan
tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi
3. Pengelolaan  Terdapat struktur 1. Struktur organisasi
program dan organisasi Puskesmas yang
kegiatan Puskesmas yang ditetapkan oleh
Puskesmas ditetapkan oleh KaDinkes Kab/Kota
diselenggarakan Dinas Kesehatan 2. SK Kepala
dengan efektif  Pimpinan Puskesmas tentang
dan efisien Puskesmas penetapan
sejalan dengan menetapkan penanggungjawab
tata nilai, tujuan, penanggungjawab UKM dan
tugas dan fungsi program/upaya penanggungjawab
Puskesmas Puskesmas UKP
 Pimpinan 3. SOP komunikasi
Puskesmas dan koordinasi
menetapkan alur 4. Uraian tugas
komunikasi dan Kepala Puskesmas,
koordinasi pada penanggungjawab
posisi yang ada UKM dan UKP dan
pada struktur pelaksana kegiatan
 Terdapat uraian 5. SK Kepala
tugas, tanggung- Puskesmas tentang
jawab dan penanggungjawab
kewenangan yang upaya/ program
berkaitan dengan 6. Dokumen evaluasi
struktur organisasi pelaksanaan uraian
Puskesmas yang tugas Kepala
Puskesmas dan
penanggung-jawab

upaya
7. Bukti pelaksanaan
orientasi
STANDAR PENGUKURAN
20%-79% terpenuhi
. terpenuhi nilai 0
SKOR SKOR SKOR
10 5 0
dipahami masing- kegiatan bagi

masing petugas petugas baru
 Ada evaluasi 8. Hasil lokakarya mini
pelaksanaan lintas sektor
uraian tugas 9. SK Kepala
 Ada ketetapan Puskesmas tentang
persyaratan bagi panduan
pimpinan pentahapan
Puskesmas dan pencapaian kinerja
penanggungjawab UKM dan UKP
upaya Puskesmas 10. SK Kepala
untuk mengikuti Puskesmas tentang
orientasi dan penilaian kinerja
pelatihan oleh kepala
 Ada mekanisme Puskesmas dan
penelusuran penanggungjawab
kinerja pelayanan 11. Bukti peran serta
untuk mencapai penanggungjawab
tujuan yang UKM dan UKP
ditetapkan dalam
 Ada identifikasi perencanaan,

pihak yang terkait penggunaan dan
dalam monitoring
penyelenggaraan anggaran
upaya Puskesmas 12. SK Kepala
 Pimpinan Puskesmas tentang
Puskesmas ketersediaan data
menetapkan dan informasi di
tahapan cakupan Puskesmas
upaya Puskesmas 13. SOP pengumpulan
untuk mencapai dan analisis data
indikator untuk
mengukur kinerja
Puskesmas sesuai
target Dinkes
Kab/Kota
 Terdapat
mekanisme untuk
melakukan
penilaian kinerja
yang dilakukan
oleh pimpinan
Puskesmas dan
penanggungjawab
upaya dan
kegiatan pelayanan
 Terdapat kebijakan
melibatkan
penanggungjawab
upaya Puskesmas
dalam pengelolaan
anggaran, mulai
dari perencanaan,
penggunaan
maupun monitoring
 Ditetapkan petugas

pengelola
keuangan,
pengelola data dan
informasi
 Terdapat prosedur
pengumpulan,
penyimpanan data
dan analisis data
untuk diproses
menjadi informasi.
Total Nilai I.B Nilai Max: 30
C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1. Upaya perbaikan 1. Pimpinan 1. SK
mutu Puskesmas Puskesmas penanggungjawab
dipahami dan menetapkan manajemen mutu
dilaksanakan oleh penanggungjawab
Pimpinan manajemen mutu 2. Uraian tugas,
Puskesmas, 2. Terdapat kejelasan wewenang dan
Penanggungjawa tugas dan tanggung-jawab
b Upaya tanggung-jawab manajemen mutu
Puskesmas dan penanggung-jawab
Pelaksana manajemen mutu
STANDAR PENGUKURAN
20%-79% terpenuhi
. terpenuhi nilai 0
SKOR SKOR SKOR
10 5 0
3. Pedoman
3. Terdapat pedoman peningkatan mutu
peningkatan mutu dan kinerja
dan kinerja yang
disusun Kepala 4. Hasil evaluasi
Puskesmas dan peningkatan mutu
dan kinerja
Penanggungjawab
Upaya 5. Hasil pertemuan
4. Kegiatan perbaikan tinjauan
mutu dan kinerja manajemen
Puskesmas
dilakukan sesuai
dengan rencana
kegiatan yang
tersusun
Terdapat
pertemuan tinjauan
manajemen
membahas hasil
analisis kebutuhan,
analisis kepuasan,
hasil audit kinerja
Total Nilai
... ... ... Nilai Max: 10
I.C= ............
TOTAL NILAI NILAI

BAB I (I.A + ... ... ...
MAX: 60
I.B + I.C)=.....

REKOMENDASI BAB I:

IV. PENYELENGGARAAN UPAYA PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

1. Analisis - Identifikasi kebutuhan masyarakat 1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan
Kebutuhan sebelum menetapkan upaya, harapan masyarakat terhadap program
Upaya - Hasil identifikasi dianalisis untuk 2. Dokumen survey mawas diri
Puskesmas menyusun upaya, 3. Dokumen analisis masalah
- Upaya yang disusun disosialisasikan 4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan
ke lintas sektor program, bukti pelaksanaan dan SOP
kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi
program ke LS
2. Program/ upaya Kepala Puskesmas:
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
Puskesmas - Menetapkan kerangka acuan dan SOP
masyarakat,
yang untuk memperoleh umpan balik
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan
diselenggarakan terhadap pelaksanaan upaya dari
metode umpan balik
melibatkan masyarakat
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
forum/kelompok - Melaksanakan identifikasi hasil umpan
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
masyarakat dan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program
Lintas Sektor - Memanfaatkan hasil umpan balik
berdasarkan analisis
untuk perbaikan upaya
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
3. Pengembangan Puskesmas melaksanakan:
dan inovasi - identifikasi masalah dalam 1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial
upaya pelaksanaan upaya (bersumber dari PKP),
Puskesmas - menyusun upaya inovatif untuk 2. Dokumen regulasi terkait program dari
dilaksanakan perbaikan upaya Puskesmas Permenkes,
mengacu pada berdasarkan identifikasi masalah, 3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh
kebutuhan, - melaksanakan upaya inovatif yang petugas Puskesmas,
harapan dan telah direncanakan 4. dokumen Pembahasan forum-forum
masukan dari masyarakat (MMD) berikut kesepatan LS
masyarakat dan dan masyarakat sasaran dan
lintas sektor 5. Dokumen perencanaan,
terkait 6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut upaya inovatif
4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, kegiatan program serta tenaga pelaksana,
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
dengan kompeten, evaluasi dan RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
*tenaga kompeten: tenaga yang cakap

atau mempunyai kewenangan, diperoleh
dari pendidikan atau pelatihan sesuai
bidang
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0

5. Masyarakat, Kepala Puskesmas:
individu yang - Menetapkan SOP penyampaian
1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke
menjadi sasaran informasi, lintas program dan lintas
lintas program, lintas sektor dan
upaya sektor
masyarakat
mendapatkan - Mengetahui informasi mengenai
2. Bukti penyampaian informasi
akses informasi kegiatan baik tujuan, jadwal,
3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan,
mengenai pentahapan,
tahapan dan jadwal pelaksanaan),
pelaksanaan - Dilakukan evaluasi terhadap
4. Dokumen evaluasi dan RTL
upaya kejelasan informasi kepada sasaran
upaya dan LS terkait
6. Sasaran upaya Penanggungjawab dan pelaksana 1. Dokumen rencana kegiatan program
Puskesmas upaya : (mencantumkan metode dan teknologi
dapat secara - Memastikan waktu dan tempat yang dipakai)
mudah ikut pelaksanaan kegiatan sesuai 2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi,
berperan aktif kebutuhan sasaran, kegiatan jadwal sosialisasi
pada saat - Dilaksanakan dengan metode dan 3. Daftar hadir
pelaksanaan teknologi yang mudah diterima 4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan
upaya sasaran dokumen RTL
- Melaksanakan komunikasi mengenai
alur kegiatan dari petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses
masyarakat/sasaran terhadap kegiatan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

7. Puskesmas Kepala Puskesmas bersama PJ upaya 1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,
melaksanakan dan pelaksana: 2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
kajian - Mengidentifikasi permasalahan dan 3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
permasalahan hambatan dalam pelaksanaan 4. evaluasi RTL
dan hambatan kegiatan,
dalam - Melakukan analisis,
pelaksanaan - Merencanakan tindak lanjut,
kegiatan upaya - Melaksanakan tindak lanjut dan
umpan balik terhadap persoalan
8. Umpan balik Kepala Puskesmas:
dan tindak lanjut - Menetapkan media komunikasi untuk 1. SK tentang media komunikasi,
terhadap menangkap keluhan masyarakat dan 2. Bukti analisis keluhan,
keluhan untuk umpan balik, 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
masyarakat/sas - Dilakukan analisis terhadap keluhan, 4. Bukti pelaksanaan umpan balik
aran program ditetapkan RTL, 5. SOP penanganan keluhan,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap
keluhan
9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
pelaksanaan capaian upaya dan target,
upaya - Data pelaksanaan upaya 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
puskesmas - Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas
TOTAL NILAI II.A= ... ... ... ... NILAI MAX: 90
STANDAR PENGUKURAN

B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1 Hak &kewajiban 1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK hak dan kewajiban sasaran

sasaran program hak dan kewajiban sasaran program
ditetapkan dan sesuai dengankerangka acuan 2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban
disosialisasikan 2. Hak dan kewajiban sasaran sasaran.
kepada sasaran dikomunikasikan kepada
program serta semua sasaran pelaksana program
pihak yang terkait,
dan dilaksanakan
dalam pelaksanaan
program
2 Ada aturan yang 1. Kepala Puskesmas menentukan 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam
jelas yang mengatur aturan, tatanilai dan budaya pelaksanaan program.
perilaku dalam pelaksanaan upaya 2. Bukti tindak lanjut.
Penanggungjawab Puskesmas yang disepakati
Program/Upaya bersama
Puskesmas, dan 2. Penanggungjawab upaya
pelaksana program Puskesmas dan pelaksana
dalam proses memahami aturan tersebut
pengelolaan dan 3. Penanggungjawab dan
pelaksanaan kegiatan pelaksana melaksanakan aturan
program. Aturan tersebut
tersebut 4. Penanggungjawab upaya
mencerminkan tata melakukan tindak lanjut jika
nilai, visi, misi, dan pelaksana melakukan tindakan
tujuan Puskesmas yang sesuai dengan aturan
serta tujuan Program. tersebut.
STANDAR PENGUKURAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
B.2. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas

1. Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan,
prosedur pengelolaan 1. Kepala Puskesmas menetapkan
upaya Puskesmas peraturan, kebijakan dan
yang menjadi acuan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pengelolaan dan pelaksanaan
pelaksanaan program upaya Puskesmas
ditetapkan, 2. Peraturan, kebijakan, prosedur 1. SK Kepala Puskesmas dan SOP
dikendalikan dan dan format dokumen yang pengelolaan dan pelaksanaan
didokumentasikan. digunakan dikendalikan program
3. Peraturan yang menjadi acuan
2. Panduan pengendalian dokumen
dikendalikan sebagai dokumen
Kebijakan dan SOP
eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang
merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
2. 1. SK Kepala Puskesmas tentang

1. Kepala Puskesmas menetapkan
Kepala Puskesmas kebijakan monitoring kesesuaian monitoring pengelolaan dan
menetapkan kebijakan pengelolaan dan pelaksanaan upaya pelaksanaan program. Hasil
& prosedur evaluasi Puskesmas terhadap kerangka acuan, monitoring pengelolaan dan
kepatuhan terhadap rencana kegiatan dan prosedur pelaksanaan program.
peraturan,kerangka pelaksanaan kegiatan
acuan, prosedur dalam 2. SOP monitoring, jadwal dan
2. Kepala Puskesmas menetapkan pelaksanaan monitoring.
pengelolaan dan
STANDAR PENGUKURAN
pelaksanaan program prosedur monitoring 3. Hasil monitoring
Penanggungjawab upaya
Puskesmas memahami kebijakan 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

dan prosedur monitoring
3. Penanggungjawab upaya
Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai ketentuan yang
berlaku prosedur monitoring.
4. Kebijakan dan prosedur
monitoring dievaluasi setiap
tahun.
3. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan

menetapkan kebijakan evaluasi kinerja tiap
kebijakan dan upaya Puskesmas
prosedur evaluasi 2. Kepala Puskesmas menetapkan
kinerja program yang prosedur evaluasi kinerja 1. SK evaluasi kinerja program
dilaksanakan oleh 3. Penanggungjawab upaya 2. SOP evaluasi kinerja program
Penanggungjawab Puskesmas memahami kebijakan 3. Hasil evaluasi kinerja upaya
Program/Upaya dan prosedur evaluasi kinerja Puskesmas
Puskesmas. program 4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
4. Penanggungjawab upaya prosedur evaluasi program.
Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
STANDAR PENGUKURAN
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
5. Kebijakan prosedur evaluasi

terhadap upaya Puskesmas
tersebut dievaluasi setiap tahun.
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

1. Rencana untuk tahun mendatang 1. RUK Puskesmas dengan kejelasan
1. Rencana kegiatan terintegrasi dalam RUK kegiatan tiap program

dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
terintegrasi dengan Puskesmas
rencana pelaksanaan 2. Rencana untuk tahun berjalan
upaya Puskesmas terintegrasi dalam RPK 2. RPK Puskesmas dengan kejelasan
yang lain disusun Puskesmas kegiatan tiap program/upaya
melalui proses 3. Kerangka Acuan tiap Upaya
3. Kerangka acuan program
perencanaan Puskesmas disusun oleh
Puskesmas dengan penanggungjawab upaya 4. Jadual kegiatan program
indikator kinerja yang Puskesmas
jelas, dan 4. Jadwal kegiatan disusun oleh
mencerminkan visi, penanggungjawab upaya
misi, dan tujuan Puskesmas dan pelaksana.
Puskesmas.
Puskesmas melaksanakan: 1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan

2. Perencanaan 1. Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
kegiatan dalam
masyarakat/sasaran
pelaksanaan Upaya 2. SOP dan hasil kajian
Puskesmas 2. Pembahasan hasil kajian
STANDAR PENGUKURAN

disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran 3. kebutuhan dan harapan
dan pihak-pihak masyarakat/sasaran dalam 3. kebutuhan sasaran program
penyusunan RPK 4. Hasil analisis
terkait untuk
5. RPK
peningkatan status 4. Jadwal kegiatan Puskesmas
6. Jadwal kegiatan program sesuai
kesehatan dilaksanakan dengan dengan usulan masyarakat/sasaran.
masyarakat. memperhatikan usulan
masyarakat
1. SOP monitoring, jadwal dan

3. Perencanaan 1. Penanggungjawab upaya
kegiatan yang Puskesmas melakukan monitoring
sedang dilaksanakan pelaksanaan kegiatan
dapat direvisi bila pelaksanaan monitoring program
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan 2. Hasil monitoring program
perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan dengan prosedur yang jelas 3. SOP pembahasan hasil monitoring,
pemerintah dan/atau 3. Dilakukan pembahasan terhadap bukti pembahasan, rekomendasi hasil
perubahan kebutuhan hasil monitoring pembahasan.
masyarakat atau 4. Tindak lanjut hasil monitoring 4. Hasil penyesuaian rencana
sasaran program, untuk disesuaikan dalam
serta usulan-usulan perencanaan kegiatan program
perbaikan yang 5. SOP perubahan rencana kegiatan
5. Pembahasan untuk perubahan program
rasional.
Penanggungjawab rencana kegiatan dilakukan 6. Dokumentasi hasil monitoring
wajib memonitor berdasarkan prosedur yang jelas 7. Dokumentasi proses dan hasil
pencapaian program, 6. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan.
dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah
STANDAR PENGUKURAN

tindak lanjut untuk monitoring didokumentasikan.
perbaikan.
B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

1 Penanggung-jawab Kepala Puskesmas menetapkan:
1. Persyaratan kompetensi 1. SK persyaratan kompetensi
program memenuhi
Penanggung jawab UKM 2. SK Penetapan Penanggung-jawab
persyaratan yang
2. Menindaklanjuti hasil analisis program
ditetapkan
kompetensi untuk peningkatan 3. Hasil analisis kompetensi
(kompeten) dan
kompetensi penanggungjawab 4. Pedoman Penyelenggaraan Program
melakukan
upaya Puskemas 5. Rencana Peningkatan Kompetensi
peningkatan
kompetensi
agar dapat mengelola
program sesuai
dengan tujuan yang
harus dicapai.
2 Penanggungjawab 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program
Program/Upaya Kepala Puskesmas: yang dituangkan dalam kerangka
Puskesmas dan 1. Mewajibkan penanggungjawab acuan program
pelaksana upaya upaya Puskesmas mengikuti 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
yang baru ditugaskan kegiatan orientasi 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
di Puskesmas harus 2. Menetapkan KA kegiatan sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
mengikuti kegiatan orientasi penanggungjawab nilai.
orientasi pelaksanaan maupun pelaksana upaya
upaya Puskesmas 3. Melakukan evaluasi terhadap
agar memahami pelaksanaan kegiatan orietasi
tugas pokok dan
tanggung jawab
STANDAR PENGUKURAN

3 Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas: 1. Tujuan, sasaran, tata nilai program
dan 1. Menetapkan kejelasan tujuan, yang dituangkan dalam kerangka
Penanggungjawab sasaran dan tata nilai dari tiap acuan program
upaya 2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
Upaya Puskesmas
2. Mensosialisasikan tujuan, 3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd
menetapkan tujuan sosialisasi tujuan, sasaran, dan tata
upaya dan tata nilai sasaran dan tatanilai kepada
nilai.
dalam pelaksanaan pelaksana, sasaran lintas
upaya yang program dan lintas sektor terkait
dikomunikasikan 3. Melakukan evaluasi terhadap
kepada semua pihak penyampaian informasi yang
yang terkait dan diberikan kepada sasaran,
kepada sasaran pelaksana lintas program dan
upaya Puskesmas lintas sektor
4 Penanggungjawab
Penanggungjawab program:
Upaya Puskesmas 1. SOP dan Bukti pelaksanaan
1. Melakukan pembinaan secara
bertanggung jawab periodik kepada pelaksana dalam pembinaan
terhadap pencapaian melaksanakan kegiatan tentang 2. Kerangka acuan pembinaan dan
tujuan, pencapaian tujuan, tahapan dan teknis bukti pembinaan
kinerja program, pelaksanaan kegiatan 3. Jadwal pembinaan
pelaksanaan berdasarkan pedoman 4. KA, tahapan, jadwal kegiatan
2. Mengkomunikasikan tujuan, program dan bukti sosialisasi
program, dan
tahapan pelaksanaan, 5. SOP koordinasi LP, LS
penggunaan sumber
penjadwalankepada LP/LS terkait 6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak
daya, melalui
3. Melakukan koordinasi dalam lanjut pelaksanaan komunikasi dan
komunikasi dan
pelaksanaan kegiatan kepada koordinasi LP dan LS.
koordinasi yang
LP/LS terkait termasuk kejelasan
efektif.
STANDAR PENGUKURAN

5 Penanggungjawab Penanggungjawab Upaya
Program/Upaya Puskesmas:
1. SOP minimalisasi risiko
Puskesmas 1. Melakukan identifikasi
2. Hasil identifikasi risiko
kemungkinan risiko terhadap
mengupayakan terhadap lingkungan dan
lingkungan dan masyarakat
minimalisasi risiko masyarakat akibat
dalam pelaksanaan kegiatan
pelaksanaan kegiatan pelaksanaan program,
2. Melakukan analisis risiko
terhadap lingkungan. 3. Hasil analisis risiko
3. Merencanakan upaya
4. Rencana pencegahan dan
pencegahan dan pengendalian
minimalisasi risiko
risiko
5. Bukti pelaksanaan kegiatan
4. Melakukan evaluasi terhadap
6. Bukti tindak lanjut.
upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Melaporkan ke Dinkes apabila
terdapat kejadian risiko
6. Penanggungjawab
Program/Upaya 1. SK Kepala Puskesmas
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang kewajiban
Puskesmas
kebijakan yang mewajibkan Penanggungjawab program
memfasilitasi penanggungjawab dan pelaksana dan pelaksana untuk
pemberdayaan upaya Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat dan memfasilitasi peran serta masyarakat
sasaran program masyarakat dan sasaran dalam 2. Rencana, KA, SOP
dalam mulai dari SMD, perencanaan, monitoring Pemberdayaan masyarakat
dan evaluasi pelaksanaan upaya 3. SOP pelaksanaan SMD,
perencanaan,
Puskesmas dokumentasi pelaksanaan
pelaksanaan, sampai 2. Penanggungjawab upaya SMD, dan hasil SMD
dengan evaluasi Puskesmas menyusun 4. SOP Komunikasi dengan
Program. masyarakat dan sasaran
STANDAR PENGUKURAN

3. Rencana, kerangka acuan dan program
prosedur pemberdayaan Bukti perencanaan dan
masyarakat pelaksanaan program kegiatan
4. Keterlibatan masyarakat dalam bersumber dari swadaya
SMD, perencanaan, masyarakat/swasta.
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran melalui
media komunikasi yang
ditetapkan
6. Adanya kegiatan dalam
pelaksanaan upaya Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat
B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi
1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. Dokumen uraian tugas
1. Uraian tugas uraian tugas penanggungjawab Penanggungjawab
Penanggungjawab dan pelaksana upaya 2. Dokumen uraian tugas
program, dan 2. Uraian tugas berisi tugas, pelaksana
pelaksana program tanggungjawab, kewenangan, 3. Isi dokumen uraian tugas
ditetapkan oleh tugas pokok dan tugas integrasi Bukti pendistribusian uraian
Kepala Puskesmas. 3. Uraian tugas disosialisasikan tugas
kepada pengemban tugas. 4. Bukti pelaksanaan sosialisasi
uraian tugas pada LP
STANDAR PENGUKURAN

4. Dokumen uraian tugas
didistribusikan kepada
pengemban tugas
5. Uraian tugas disosialisasikan ke
LP terkait.
2. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas melakukan 1. Dokumen hasil pelaksanaan

Program/Upaya monitoring terhadap tugas
Puskesmas dan penanggungjawab 2. Dokumen hasil monitoring
pelaksana program 2. Penanggungjawab upaya pelaksanaan tugas
melaksanakan tugas melakukan monitoring terhadap 3. Bukti tindak lanjut hasil
dan tanggung jawab pelaksana dalam melaksanakan monitoring
sesuai dengan uraian tugas berdasarkan uraian
tugas. 3. Ada tindak lanjut Kepala
Puskesmas apabila terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut
Penanggungjawab apabila terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana
STANDAR PENGUKURAN

3. Uraian tugas dikaji 1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK Kepala Puskesmas tentang
ulang secara reguler periode untuk melakukan kajian kajian ulang uraian tugas, SOP
dan jika perlu ulang terhadap uraian tugas kajian ulang uraian tugas
dilakukan perubahan 2. Dilaksanakan kajian ulang 2. Bukti pelaksanaan kajian ulang
terhadap uraian tugas sesuai dan hasil tinjauan ulang
dengan waktu yang ditetapkan 3. Uraian tugas yang direvisi
oleh penanggungjawab dan 4. Ketetapan hasil revisi uraian
pelaksana tugas.
3. Apabila perlu dilakukan
perubahan uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian
tugas
4. Perubahan uraian tugas
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulam
dari penanggungjawab upaya
1.Kepala Puskesmas bersama 1. Identifikasi pihak terkait, LS,

4. Penanggung jawab penanggungjawab upaya LSM dan peran masing2.
UKM Puskesmas Puskesmas mengidentifikasi 2. Uraian peran LP untuk tiap
membina komunikasi pihak-pihak terkait lintas program program Puskesmas
dan tata hubungan dan lintas sektor 3. Uraian peran LS untuk tiap
kerja lintas program 2.Penanggungjawab upaya program Puskesmas
dan lintas sektor Puskesmas bersama dengan 4. KA program memuat peran LP
untuk pelaksanaan lintas program dan lintas sektor dan LS
dan pencapaian hasil mengidentifikasi peran masing- 5. Bukti pelaksanaan pertemuan
yang optimal. masing lintas program dan LS. LP dan LS
STANDAR PENGUKURAN
3.Peran lintas program dan lintas Nomor 5 Lihat di dokumen lokmin
sektor didokumentasikan dalam tribulanan
kerangka acuan
4. Komunikasi lintas program dan

lintas sektor dilakukan melalui
pertemuan lintas program dan
lintas sektor
5. Dilakukan 1.Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK Kepala Puskesmas dan
komunikasi dan kebijakan dan prosedur SOP tentang mekanisme
koordinasi yang jelas komunikasi dan koordinasi komunikasi dan koordinasi
dalam pengelolaan program program,
Program 2.Penanggungjawab upaya 2. Bukti pelaksanaan komunikasi
Puskesmas melakukan LP dan LS
komunikasi kepada pelaksana, 3. Bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program terkait dan lintas 4. Hasil evaluasi, rencana tindak
sektor terkait lanjut dan tindak lanjut thd
3.Penanggungjawab Upaya pelaksanaan koordinasi LP dan
Puskesmas dan pelaksana LS.
melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas kepada lintas
program, lintas sektor terkait dan
sasaran
4.Penanggungjawab upaya
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan
STANDAR PENGUKURAN
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program
1. Penanggungjawab Puskesmas memberikan arahan 1. SOP pengarahan kepada
Program/Upaya kepada pelaksana untuk pelaksana
Puskesmas pelaksanaan kegiatan 2. Bukti pelaksanaan kajian
menunjukkan 2. Penanggungjawab upaya 3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
akuntabilitas dalam Puskesmas melakukan kajian 4. Dokumentasi hasil kajian dan
mengelola dan secara periodik terhadap pelaksanaan tindak lanjut.
melaksanakan pencapaian kinerja 5. Bukti pelaksanaan pertemuan
program, dan 3. Penanggungjawab upaya penilaian kinerja.
memberikan Puskesmas bersama pelaksana
pengarahan kepada program melakukan tindak lanjut
pelaksana sesuai terhadap hasil penilaian kinerja
dengan tata nilai, visi, 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
misi, tujuan didokumentasikan dan dilaporkan
Puskesmas, dan tata kepada Kepala Puskesmas
nilai Program. 5. Dilakukan pertemuan untuk
membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala
Puskesmas
TOTAL NILAI II.B = ....... NILAI MAX: 200

... ... ...
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
STANDAR PENGUKURAN
1. Perbaikan kinerja 1. Adanya kebijakan dan komitmen 1. SK Kepala Puskesmas tentang
upaya secara peningkatan kinerja pengelolaan peningkatan kinerja, adanya
berkesinambungan upaya bukti-bukti inovasi program
dan konsisten 2. Adanya rencana perbaikan
kinerja upaya
3. Adanya bukti inovasi program

2. Penanggungjawab 1. Penanggungjawab/pelaksana
program program melakukan penilaian
melaksanakan kinerja program berdasarkan 1. Bukti pertemuan
perbaikan kinerja indikator kinerja yang pembahasan kinerja dan
secara ditetapkan oleh Dinas upaya perbaikan
berkesinambungan Kesehatan, 2. Dokumen indikator penilaian
dan konsisten 2. Adanya komitmen kinerja dan hasil-hasilnya
peningkatan kinerja yang 3. Dokumen rencana perbaikan
dibuktikan dengan adanya kinerja
proses penyusunan perbaikan
kinerja dan pelaksanaan
perbaikan kinerja.
Kaji banding 1. Adanya rencana dan
1. Dokumen rencana kaji
3. (benchmarking) pelaksanaan kaji banding,
banding
pengelolaan dan 2. adanya instrument
2. Instrumen kaji banding
pelaksanaan pelaksanaan kaji banding,
3. Laporan pelaksanaan kaji
program dengan 3. adanya hasil kaji banding yang
banding
puskesmas lain
STANDAR PENGUKURAN
diidentifikasi dan dianalisis,

4. Evaluasi kaji banding
adanya rencana perbaikan
5. Dokumen rencana perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji
kinerja berdasarkan hasil kaji
banding.
banding

TOTAL NILAI II.C = .... NILAI MAX: 30
TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C) = .........
(NILAI MAX BAB II: 320)
REKOMENDASI BAB II:

III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN/KLINIS
A. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
STANDAR PENGUKURAN
terpenuhi nilai 0
A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN

1 Proses pendaftaran pasien - Tersedia SOP pendaftaran 1. SOP pendaftaran

dilaksanakan dengan efektif dan - Tersedia bagan alur pendaftaran 2. SOP identifikasi pasien
efisien dengan memperhatikan - Petugas mengetahui prosedur pendaftaran 3. Bagan alur pendaftaran
kebutuhan pelanggan dan mengikuti prosedur 4. SOP untuk menilai
- Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan kepuasan pelanggan
puas terhadap proses pendaftaran (survey 5. Form survey kepuasan
kepuasan pelanggan) pasien
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak 6. Dokumen tindak lanjut
puas hasil survei
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.
STANDAR PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
2 Informasi tentang pendaftaran - Tersedia media informasi tentang 1. Media informasi di
tersedia dan terdapat pendaftaran di tempat pendaftaran yang tempat pendaftaran
dokumentasi tentang informasi diletakkan pada tempat yang mudah dilihat dan mudah terlihat
tersebut di tempat pendaftaran, - Semua pihak yang membutuhkan informasi 2. SPO penyampaian
termasuk hak dan kewajiban pendaftaran memperoleh informasi sesuai informasi pendaftaran,
pasien yang dibutuhkan tariff, jenis pelayanna,
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain rujukan, ketersediaan
tentang tarif, jenis pelayanan, rujukan, tempat tidur
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas 3. Ketersediaan informasi
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang tentang fasilitas
terlatih dengan memperhatikan hak-hak rujukan
pasien (ramah, terampil) 4. SK dan SPO
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di penyampaian hak dan
ruang pendaftaran dengan unit lain/terkait kewajiban pasien
agar pelanggan memperoleh pelayanan 5. SPO koordinasi antara
pendaftaran dengan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat unit penunjang/terkait
yang mudah dilihat 6. Sertifikat pelatihan
petugas pendaftaran
7. Media informasi
tentang hak dan
kewajiban pasien
ditempat yang mudah
dilihat
STANDAR PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi sebagian nilai 5; <20% DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
3 Tahapan pelayanan klinis - Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan 1. SOP alur pelayanan
diinformasikan kepada pasien klinis yang dipahami oleh petugas pasien
untuk menjamin kesinambungan - Sejak awal pasien/keluarga memperoleh 2. SOP pelayanan klinis
pelayanan informasi dan paham terhadap prosedur untuk masing-masing
pelayanan klinis penyakit
- Tersedia daftar jenis pelayanan di 3. Media informasi
Puskesmas beserta jadwal pelayanan tentang jenis dan
- Terdapat kerjasama dengan sarana jadwal pelayanan
kesehatan lain (rujukan klinis, rujukan 4. MoU dengan sarana
diagnosis, rujukan konsultatif) kesehatan lain untuk
- Terdapat informed consent rujukan
5. SOP pemberian
informasi pelayanan
klinis kepada pasien
oleh petugas
6. Form informed
consent

A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal yang 1. SPO pengkajian awal
dilakukan secara paripurna, paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, klinis
mencakup berbagai kebutuhan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang 2. persyaratan kompetensi
dan harapan pasien/keluarga, dan kajian sosial untuk mengidentifikasi tenaga, pola ketenagan
hasil kajian dicatat dalam rekam berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan yang memberikan
medis dan mudah diakses oleh keluarga pelayanan klinis
petugas yang bertanggungjawab - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga 3. SPO pelayanan klinis
yang kompeten 4. SPO asuhan
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada keperawatanForm
standar profesi dan standar asuhan (PMK rekam medis
Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK)
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin 5. SPO pencatatan rekam
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu medis
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam
medis 6. SPO penyimpanan dan
- Dilakukan koordinasi dengan petugas pemanfaatan rekam
kesehatan yang lain untuk menjamin medis
perolehan dan pemanfaatan informasi
7. SK uraian tugas
tersebut secara tepat petugas rekam medis
2 Pasien dengan kebutuhan - Petugas gawat darurat melaksanakan 1. SPO triase

darurat, mendesak atau segera proses triase untuk memprioritaskan pasien 2. SPO rujukan pasien
diberikan prioritas untuk dengan kebutuhan emergensi emergensi
assessment dan pengobatan - Petugas gawat darurat terlatih pelatihan 3. kerangka acuan
gawat darurat (dasar maupun lanjutan) pelatihan petugas unit
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi gawat darurat
sebelum dirujuk 4. sertifikat pelatihan
emergensi bagi
petugas gawat darurat
5. Form rujukan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan 1. SK Tim interprofesi
dianalisis oleh petugas profesional dan kompeten dalam satu tim 2. SPO pendelegasian
kesehatan profesional interprofesi wewenang
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian 3. Form Surat
wewenang secara tertulis pada petugas yang pendelegasian
diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh wewenang
tenaga yg tak memenuhi persyaratan.
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS

1 Rencana tindakan dan - Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas 1. SK tentang rencana
pengobatan serta rencana untuk menyusun rencana layanan medis dan layanan medis dan
layanan terpadu jika diperlukan layanan terpadu layanan terpadu
penanganan oleh tim kesehatan - Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan 2. SPO penyusunan
antar profesi disusun dengan klinis mengetahui kebijakan dan prosedur rencana layanan
tujuan yang jelas, terkoordinasi serta menerapkan dalam rencana terapi medis dan terpadu
dan melibatkan pasien/keluarga (sesuai PMK no.5 tahun 2014 tentang PPK) 3. SPO evaluasi
atau layanan terpadu kesesuaian layanan
- Rencana layanan disusun dengan tahapan klinis dengan rencana
waktu yang jelas, mempertimbangkan resiko terapi/rencana asuhan
dan efek samping pengobatan 4. Rekam medis
- Rencana layanan didokumentasikan dalam 5. SPO pemberian
rekam medis informasi ttg rencana
- Rencana layanan juga memuat layanan,efek samping
pendidikan/penyuluhan dan resiko pengobatan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada 6. SOP evaluasi
pasien termasuk bila ada tindakan medis kesesuaian rencana
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan terapi
rencana terapi /asuhan dengan kebijakan 7. Dokumen tindak lanjut
dan prosedur hasil evaluasi
kesesuaian
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian
pelaksanaan rencana
terapi.
A.e PELAKSANAAN LAYANAN

1 Pelaksanaan layanan dipandu - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur - 1. SK tentang pemberian
oleh kebijakan, prosedur dan yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 pelayanan klinis

peraturan yang berlaku tahun 2014) 2. SPO pelayanan klinis
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana untuk masing-masing
layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layanan yang diberikan kepada pasien 3. Rekam medis
didokumentasikan 4. Form informed consent
- Perubahan rencana layanan dilakukan 5. Form rujukan
berdasarkan perkembangan pasien dan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 1. SK penangung jawab
pasien gawat darurat dan biasa terjadi diidentifikasi petugas IGD
berisiko tinggi dipandu oleh - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
kebijakan dan prosedur yang penanganan gawat darurat/emergensi dan darurat/beresiko tinggi
berlaku pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain ( tertulis)
apabila tidak tersedia pelayanan gawat 3. Laporan penanganan
darurat 24 jan pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
STANDAR PENGUKURAN:
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0

- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya 4. Kajian kasus pasien
infeksi pada pelayanan yang diberikan baik gawat darurat dan risiko
baik bagi petugas maupun pasien dalam tinggi
5. SPO penanganan
penanganan pasien berisiko tinggi
pasien gawat darurat
masing-masing penyakit
6. SPO penanganan
pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan
Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan
universal
9. SOP proteksi diri
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas pelayanan anestesi
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dan sedasi yang
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas tersedia
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi 2. SPO melakukan
lokal ditulis dalam rekam medik pasien anestesi dan sedasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan 3. Kajian pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan dan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan rencana asuhan
dan pembedahan
4. SPO pemberian
informasi terkait
STANDAR PENGUKURAN:
- Merencanakan asuhan pembedahan Pembedahan (risiko,
berdasarkan hasil kajian manfaat dll)
- Dokter atau dokter gigi yang akan 5. Rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 6. Informed consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 7. Laporan operasi
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
4 Pasien/keluarga memperoleh - Penyusunan dan pelaksanaan layanan 1. SPO

penyuluhan kesehatan dengan mencakup aspek pendidikan dan pendidikan/penyuluha
pendekatan yang komunikatif penyuluhan n pasien
dan bahasa yang mudah - Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan 2. Media dan alat bantu
dipahami mencakup informasi mengenai penyakit, penyuluhan
penggunaan obat, peralatan medik, aspek 3. Rekam medis
etika di Puskesmas dan perilaku hidup 4. Dokumen pelaksanaan
bersih dan sehat dengan pendidikan dan
mempertimbangkan latar belakang sosio penyuluhan pasien
ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan
bagi pasien dan keluarga dengan
memperhatikan kondisi sasarn/penerima
informasi
A.f RUJUKAN
STANDAR PENGUKURAN:
1 Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
pasien ke sarana pelayanan lain Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
diatur dengan prosedur yang vertikal (ke RS) 3. Laporan pasien yang
jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta dirujuk atau menolak
jejaring fasilitas rujuakan dirujuk

- Proses rujukan dilakukan berdasarkan 4. SPO persiapan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SPO alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi dengan 6. MoU dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan disampaikan 7. Daftar Fasyankes lain
dengan cara yang mudah dipahami oleh terdekat
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup 8. SOP pendampingan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan pasien yang dirujuk
kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk
TOTAL NILAI III.A ... ... ... NILAI MAX:

= .... 120

B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
STANDAR PENGUKURAN:
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
B.a PELAYANAN LABORATORIUM

1 Pelayanan laboratorium tersedia - Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan 1. SK tentang pelayanan
tepat waktu untuk memenuhi laboratorium yang dapat dilakukan di dan jenis pemeriksaan
kebutuhan pengkajian pasien, Puskesmas laboratorium
serta mematuhi standar, hukum - Tersedia jenis dan jumlah petugas 2. SK tentang petugas
dan peraturan yang berlaku kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan Laboratorium
dan jam buka 3. Sertifikat dan bukti
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium pelatihan petugas
dilakukan oleh petugas kompeten yang laboratorium
terlatih dan berpengalaman 4. SPO pemeriksaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk 5. Laboratorium untuk
permintaan pemeriksaan, penerimaan masing-masing jenis
spesimen, pengambilan dan penyimpanan 6. SPO pengambilan,
spesimen penanganan dan
- Tersedia prosedur untuk masing-masing penyimpanan spesimen
pemeriksaan 7. Jadwal pemantauan
- Dilakukan pemantauan secara berkala dan monitoring
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut pelaksanaan prosedur
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan 8. Dokumen lama waktu
waktu penyerahan hasil lab tunggu suatu
- Prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko pemeriksaan
tinggi 9. SOP proteksi diri di lab
- Prosedur kesehatan dan keselamatan kerja 10.SOP penyerahan hasil
bagi petugas lab. lab.

STANDAR PENGUKURAN:
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
- Prosedur pengelolaan reagen di 11. SPO pemantauan dan
laboratorium monitoring alat lab dan
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk reagen
setiap pemeriksanaan yang dilaksanakan 12. SK penetapan nilai
dan disertakan dalam catatan klinis waktu rentang hasil
hasil pemeriksaan dilaporkan 13. SOP pengendalian
- Tersedia kebijakan dan prosedur mutu pelayanan lab
pengendalian mutu pelayanan laboratorium 14. SOP Rujukan
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan spesimen
pasien bila pemeriksaan lab tidak dilakukan 15. SPO pengelolaan
di Puskesmas reagen
- Staf laboratorium mendapatkan 16. SPO pengelolaan
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru limbah
dan penggunaan bahan berbahaya yang 17. Form laporan hasil
baru maupun peralatan baru. pemeriksaan lab
18. Kerangka acuan
pelatihan dan
pendidikan untuk
prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan
b aru,
pendidikan dan
pelatihan
20. SOP kalibrasi
STANDAR PENGUKURAN:

B.b PELAYANAN OBAT
1 Obat yang tersedia dikelola - Terdapat kejelasan prosedur penyediaan 1. SPO penyediaan dan
secara efisien untuk memenuhi dan penggunaan obat penggunaan obat,
kebutuhan pasien - Tersedia pelayanan obat-obatan selama 2. Daftar obat yang
tujuh hari dalam seminggu 24 jam pada tersedia
Puskesmas yang memberikan pelayanan 3. Dokumen pencatatan
gawat darurat dan pelaporan
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas penggunaan obat
(merujuk Fornas dan data penyakit 4. SK penanggungjawab
terbanyak) pelayanan obat
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 5. SK tentang pelayanan
ketersediaan obat dibandingkan formularium obat 24 jam
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak 6. SPO pengadaan stok
memberikan resep dan menyediakan obat obat bila habis
termasuk jenis narkotika/psikotropika 7. SPO evaluasi
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, kesesuaian peresepan
pemesanan dan pengelolaan obat dengan formularium
- Tersedia prosedur dan persyaratan 8. SK tentang persyaratan
penyimpanan obat petugas yang berhak
menyediakan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada
9. SPO peresepan,
pasien (disertai label, tertulis nama, dosis,
pemesanan dan
cara pemakaian, frekuensi)
pengelolaan obat
- Tersedia kebijakan dan prosedur
termasuk
penanganan obat yang kadaluarsa/rusak
narkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan
STANDAR PENGUKURAN:
- Tersedia prosedur pelaporan efek samping dan pengelolaan
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk narkotika/psikotropika
mencatat, memantau dan melaporkan bila 11. SK tentang petugas
terjadi efek samping penggunaan obat dan yang berhak
KTD (kejadian tidak diinginkan) termasuk memberikan
kesalahan pemberian obat narkotika/psikotropika
Terdapat RTL untuk keluhan efek samping 12. SOP penulisan label
obat dan etiket pemakaian
13. SPO pemberian obat
kepada pasien dan
pemberian informasi
penggunaan obat
(termasuk efek
samping)
14. SPO penanganan
obat
kadaluwarsa/rusak
15. SPO pencatatan dan
pelaporan efek
samping obat
16. SPO tindak lanjut
efek samping obat
dan KTD
Dokumen pelaporan
efek samping obat
dan KTD dan tindak
lanjutnya.
STANDAR PENGUKURAN:
B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam 1. SK tentang standar kode
asuhan bagi petugas kesehatan, medis klasifikasi diagnosis dan

pengelola sarana dan pihak - Dilakukan penilaian dan tindak lanjut terminologi dan
terkait di luar organisasi dapat kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis pembakuan singkatan
dipenuhi melalui proses yang yang digunakan
baku 2. SK penanggung-jawab
rekam medik dan uraian
tugas
3. SPO tentang
penyimpanan dan akses
terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam
medis
5. SPO penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
medis,
6. SOP monitoring dan
evaluasi pengelolaan
rekam medis
monitoring dan evaluasi
serta
8. Tindak lanjut hasil
STANDAR PENGUKURAN:
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan - Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau 1. SK dan SPO
mematuhi persyaratan hukum, secara rutin pemeliharaan dan
regulasi dan perijinan yang - Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan pemantauan
berlaku sistem lain yang digunakan dipantau secara lingkungan fisik
periodik oleh petugas 2. Jadwal pelaksanaan
- Tersedia sarana untuk menangani masalah pemeliharaan dan
listrik/api apabila terjadi kebakaran pemantauan
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi lingkungan fisik
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 3. SPO pemeliharaan
instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem dan pemantauan
lain instalasi listrik, air,
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil ventilasi, gas dan
inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan sistem lain,
perbaikan yang telah dilakukan 4. Dokumen
- Terdapat kebijakan dan prosedur pemeliharaan dan
pengendalian dan pembuangan limbah dan pemantauan serta
bahan berbahaya tindak lanjut hasil
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk 5. SOP penangulangan
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kebakaran,
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan 6. SOP proteksi terhadap
alat yang menbutuhkan persyaratan khusus kebakaran
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada 7. Kerangka acuan
di Puskesmas pelatihan kebakaran
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelolaalat 8. SK dan SPO

ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang pemantauan dan
sejenisnya secara teratur perbaikan sarana dan
peralatan
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan
9. Daftar inventaris
identifikasi masalah keamanan lingkungan
peralatan di fasyankes
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap
10. SK penanggung jawab
identifikasi masalah
pengelolaan peralatan
dan kalibrasi
11. SOP Pengelolaan
limbah
12. SOP Pemeliharaan
alat
13. Dokumen pencatatan
dan pelaporan
identifikasi masalah
keamanan lingkungan
14. RTL terhadap masalah
yang telah

diidentifikasi.
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen, - Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis 1. Dokumen kajian
retensi, pengembangan dan dengan persyaratan kompetensi dan perhitungan kebutuhan
pendidikan berkelanjutan tenaga kualifikasi tenaga klinis
klinis yang baku - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk 2. SOP rekrutmen tenaga
- memberikan pelayanan yang sesuai dengan klinis
kewenangan 3. Sertifikat dan lisensi
- Dilakukan proses kredensial yang mencakup tenaga klinis yang
sertifikasi dan lisensi bertugas
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi 4. SK tentang kualifikasi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan tenaga dan penetapan
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan kewenangan
klinis mempunyai uraian 5. Kerangka acuan
peningkat
STANDAR PENGUKURAN:
tugas dan wewenang kompetensi, pemetaan
- Terdapat tim recruitment SDM kompetensi,rencana
- Terdapat mekanisme membangun tim untuk peningkatan
membangun komitmen kompetensi, bukti
pelaksanaan
6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM.
TOTAL NILAI III.B = .... NILAI MAX:

50
C. PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

1 Perencanaan, monitoring, dan - Adanya peran aktif tenaga klinis dalam 1. SK tentang penangung
evaluasi mutu layanan klinis dan merencanakan dan mengevaluasi mutu jawab pelayanan klinis
keselamatan menjadi layanan klinis dan upaya peningkatan 2. SK dan SOP tentang
tanggungjawab tenaga yang keselamatan pasien evaluasi mutu
bekerja di pelayanan klinis - Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis pelayanan klinis
untuk monitoring dan penilaian mutu klinis 3. SK tentang peningkatan
dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
keselamatan pasien 4. Dokumen tentang
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan Pemilihan dan
pelaporan mutu klinis secara berkala penetapan prioritas
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian indikator mutu klinis di
fasyankes berdasarkan
STANDAR PENGUKURAN:
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial 5. sumber daya yang
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris tersedia dan standar
Cedera (KNC) pencapaian
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur 6. Dokumen hasil
penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko pengumpulan data,
dalam pelayanan klinis bukti analisis dan
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelaporan berkala
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan indikator mutu klinis
ditindaklanjuti 7. Laporan KTD, KPC,
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku KNC
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis 8. SK tentang
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan penanganan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan KTD,KPC,KNC dan
yang berkelanjutan resiko pelayanan klinis
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu 9. Dokumen tindak lanjut
layanan klinis dan keselamatan pasien yang hasil laporan KTD,
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis KPC, KNC
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- 10. Jadwal pertemuan rutin
indikator keselamatan pasien dalam rangka

- Terdokumentasinya hasil monitoring dan peningkatan mutu
evaluasi layanan klinis
TOTAL NILAI III.C = .... NILAI MAX:

10
TOTAL NILAI BAB III (III.A + NILAI

III.B + III.C)= ........ MAX: 180
REKOMENDASI BAB III:

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
REKAPITULASI NILAI (X)
Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 60
II, UKM ... 320
III, UKP ... 180
TOTAL SKOR: ............ 560

FORM CEK ULANG ADMINISTRASI
MANAJEMEN, UKM DAN UKP
I. CEK ULANG ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
No. Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia RUK sesuai analisis Ada, disusun berdasarkan Ada, disusun, tidak Tidak ada dokumen
1. data dan kebutuhan masyarakat analisis data dan kebutuhan berdasarkan analisis data dan
masyarakat kebutuhan masyarakat
2. Tersedia RPK yang sudah Ada, disusun secara rinci sesuai Ada, tidak disusun secara Tidak ada dokumen
disesuaikan dengan usulan yang dengan usulan yang disetujui rinci
disetujui
Rinci :memuat 5W 1H
3. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan
kegiatan
4. Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen
lokakarya mini bulanan, yang rapat) memuat evaluasi bulanan evaluasi bulanan pelaksanaan
memuat corective action pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal langkah koreksi, untuk dokumen

tahun sebaiknya memuat briefing lokmin awal tahun memuat
penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail - Cek Undangan rapat lokmin
pelaksanaan program (target, Notulen hasil rapat/ lokmin
strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
5. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, dokumen memuat evaluasi Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
lokakarya mini triwulanan kegiatan yang memerlukan peran
lintas sektor dan langkah koreksi
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
assessment Puskesmas terhadap
pencapaian hasil kinerja selama
satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
7. Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian
(daftar uraian
kepangkatan,analisis
jabatan)
- dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
TOTAL NILAI I - ADMEN (MAX 70) .......

II. CEK ULANG PELAYANAN UKM ESENSIAL
A. Promosi Kesehatan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia SOP alur pelayanan Ada dan dilaksanakan. Tidak ada
1. Promosi Kesehatan. Cek dokumen
alur pelayanan Promkes
Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi Tidak ada
2. Cek uraian tugas petugas yang dimiliki.
Tersedia SOP konseling: Ada dan dilaksanakan Tidak ada

3. - Cek dokumen SOP konseling,
- Simulasi konseling oleh verifikator
Pelaksanaan Konseling Terlaksana dan tercatat. Terlaksana dan tidak Tidak ada
interpersonal pada pasien di setiap dicatat
4. kegiatan yang ada di Puskesmas.
-Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan
Pelaksanaan promosi kesehatan
sesuai dengan Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan
Kab/Kota yang berlaku:
- promosi kesehatan di Sekolah
Terlaksana dan tidak
5. - promosi kesehatan di dalam Terlaksana dan tercatat Tidak ada
dicatat
gedung Puskesmas dan Pustu
- pemberdayaan masyarakat
- Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan.

B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia SOP alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan.
1. Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cek dokumen alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi
2. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3. Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif Ada tetapi tidak aktif Tidak ada
4. SOP Kesling
Cek SOP Kesling, simulasi salah Ada, tidak sesuai dengan
Ada, sesuai dengan jumlah/jenis
satu pelayanan Kesling oleh jumlah/jenis pelayanan Tidak ada SOP
pelayanan yang diberikan
verifikator yang diberikan
C. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia SOP alur pelayanan Gizi.
1. Cek dokumen alur pelayanan Klinik Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Gizi
Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi
2. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas. yang dimiliki
SOP Gizi dan Laktasi.
Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi
3. lengkap (8 SOP), Simulasi salah 6-8 SOP 3-5 SOP < 3 SOP
satu pelayanan gizi atau laktasi oleh
Verifikator
Ada sarana pengolahan makanan
(Dapur, pantry, dll), untuk Ada dan dimanfaatkan untuk
4. Tidak ada
Puskesmas Rawat Inap. pengelolaan gizi makanan
Cek bukti dokumentasi
80-100%, ada dan berfungsi 40-79%, ada tetapi sebagian <40%, ada dan
5. Peralatan klinik gizi, klinik laktasi.
berfungsi sebagian berfungsi
Cek Kartu inventaris barang
6. Proses:

a) Rencana Kegiatan.
b) Cek Rencana tahunan Ada, bukti dokumen Tidak ada
kegiatan gizi
c) Evaluasi program berkala
Ada dokumen tiap bulan, Ada dokumen, tidak
Cek Laporan hasil evaluasi
ditindak-lanjuti ditindak-lanjuti
berkala
d) Pencatatan & pelaporan
Ada Tidak ada
Cek Form RR Gizi
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
KB
1. SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Ada tetapi tidak
KB, Reproduksi. Cek Dokumen
dilaksanakan
alur pelayanan Poli KIA & KB
b) SOP Poli KIA –KB dan
Reproduksi Cek Dokumen SOP
Tersedia ≥5 SOP KIA-KB Hanya ada <4 SOP KIA-
Poli KIA-KB, Simulasi salah Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
KB
satu SOP pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Tersedia 3-4 SOP KIA -KB
Hanya ada <4 SOP
Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
Kesehatan Reproduksi
Reproduksi
Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi
2. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3. Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB. Dilaksanakan, bukti
Dilaksanakan, bukti dokumen
Cek Dokumen RUK dan RPK, dokumentidak lengkap
lengkap Tidak ada
POA Bulanan, Notulen Minlok,
Jadwal Minlok
Uraian SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
b) Pemetaan sasaran KIA-KB
Dilaksanakan, bukti dokumen Dilaksanakan, bukti
- Cek Data sasaran, Tidak ada
lengkap dokumentidak lengkap
Kantung risti, Peta wilayah

c) Pencatatan pelaporan KIA-KB
Cek Buku register, Laporan
bulanan, Kohort Ibu, Ada, bukti dokumentidak
Ada , bukti dokumen lengkap Tidak ada
Kohort Bayi, Kohort Anak Balita, lengkap
Buku Rujukan, kantong
persalinan
Dilaksanakan, Bukti ,
d) Evaluasi program KIA -KB Dilaksanakan berkala, bukti
dokumentidak lengkap Tidak ada
berkala. Cek Notulen Lokmin dokumen lengkap tiap bulan
atau tidak tiap bulan
e) Tersedia buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
10 – 15 5-9 <5
Cek Dokumen buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit
Menular
Tersedia SOP alur pelayanan.
1. Cek Dokumen alur pelayanan Ada dan dilaksanakan Tidak ada
pengendalian penyakit menular
Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah & jenis
Ada, jumlah dan jenis SOP
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah SOP tidak sesuai
2. sesuai dengan pelayanan Tidak ada SOP
satu SOPpelayanan pengendalian dengan pelayanan
yang diberikan
penyakit menular oleh Verifikator yang diberikan
Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan
3. Tidak ada
Cek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
Peralatan
4. Ada, lengkap sesuai standar Ada, tidak lengkap Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang

5. Proses:
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu 1 bulan terakhir tidak
Cek Grafik Suhu Cold Chain standar sesuai suhu standar

b) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap bulan Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin
Tidak ada petugas, tidak
Puskesmas mempunyai sarana ada peralatan dan tidak
Selalu ada petugas, peralatan Tugas petugas rangkap,
rehidrasi oral aktif. melaksanakan tatalak-
6. lengkap, dan melaksanakan peralatan tidak lengkap,
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita sana
tatalaksana melaksanakan tatalaksana
Diare menurut golongan umur
TOTAL NILAI II - UKM (MAX 330) .......
III. CEK ULANG LAYANAN KLINIS
A. PENDAFTARAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan Tidak ada
Cek Dokumentasi loket pendaftaran untuk loket pendaftaran
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur Ada, tidak memahami alur Tidak ada
pendataran dan SOP pendaftaran dan SOP

pendaftaran pendaftaran
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
pendaftaran oleh Verifikator
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran Ada Tidak ada
di tempat pendaftaran
Cek Dokumentasi media informasi tentang
pendaftaran
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
ketersediaan informasi lain (tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
salah satu SOP ketersediaan oleh Verifikator
7 Tersedia informasi tentang kerjasama dengan Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
fasilitas rujukan lain
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan

8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
pasien/keluarga
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi Ada dan dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
antara pendaftaran dengan unit-unit
penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit
kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan
komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien

B. PENGOBATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tersedia bagan alur pelayanan
1 Ada dan dilaksanakan Tidak ada
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Tersedia SOP pelayanan medis
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
2. - Minimal 10 Dokumen SOP, Tidak ada
sebagai SOP PPK
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Tersedia SOP asuhan keperawatan
3. - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah Ada dan dilaksanakan Tidak ada
satu SOP asuhan keperawatan
Rujukan Balik
4. Kasus rujuk balik terdata Tidak ada data
Cek Buku register kasus rujuk balik
Tersedia Buku PPK Ada
5 Tidak ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN
KEGAWATDARURATAN
Menggunakan PPK Memiliki SOP tapi bukan
1. Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Tidak ada
sebagai SOP PPK
Jam buka Ruang UGD
2. 24 jam Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu
3. Ruangan:
a) Gawat darurat
Ada, sesuai standar Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan
c) Pengelolaan Limbah
4. Jumlah dan kompetensi tenaga:
>1, mempunyai STR dan 1, mempunyai STR dan
Ada, tidak memiliki
a) Dokter SIP serta sertifikat SIP serta sertifikat GELS/
sertifikat GELS/ ATLS
GELS/ATLS ATLS
>3, mempunyai sertifikat 2, mempu-nyai sertifikat 1, tidak mempu-nyai
b) Perawat
PPGD dan SIP PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan SIP

5. Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit , Ada Emergency Kit , tidak
Tidak ada
Cek Daftar inventaris barang lengkap lengkap
6. Obat-obatan:
 Obat emergensi
- Cek LPLPO
Ada, lengkap Ada, tidak lengkap Tidak ada
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat
7. Proses:
a) Rekam medis
Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga
Ada, lengkap Tidak ada
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala
Dilakukan berkala tiap
- Cek Notulen Lokin Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
bulan
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0 Nilai

1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP, tidak
Tersedia SOP lengkap Tidak ada SOP
Cek Dokumen SOP sesuai DO lengkap
2) Ruangan:
a). Kamar obat
Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto Tidak ada
DO persyaratan di DO
b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di Ada, tidak sesuai
Tidak ada
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto DO persyaratan di DO
c) Tenaga Pengelola obat Tenaga Teknis
Apoteker Lain-lain
Cek Bukti SK Kefarmasian
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin bulan
4) Indikator Kinerja:
 Ketersediaan Obat
Ada, Cukup sesuai
Cek LPLPO Ada, tidak sesuai
kebutuhan Ada obat expired
Cek Kartu Stok Obat kebutuhan
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
Ada, tidak sesuai dengan
SOP Ada, sesuai dengan jumlah
1) jumlah/jenis tidak ada
Cek Dokumen SOP jenis pelayanan/kegiatan
pelayanan/kegiatan
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan Ada, tidak sesuai dengan
Tidak ada ruang khusus
- Bukti fisik berupa dokumen foto standar standar
b) Pengelolaan Limbah Ada, tidak memenuhi
Ada, memenuhi standar Tidak Ada
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto standar
c) Tersedianya air mengalir Ada Tidak ada
Tersedia tenaga analis Tidak tersedia tenaga
3) Tenaga
kesehatan analis kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Tidak Lengkap dan atau Tidak lengkapdan atau
Lengkap,<2 Jenis rusak
- Cek Daftar inventaris barang >4 Jenis rusak >6 Jenis rusak
b) Alat pelindung diri ada, tidak dipakai tidak ada
Ada, dipakai
Ada, tidak sesuai dengan
Ada, sesuai dengan jenis
5) Ketersediaan reagen jenis pelayanan yang Tidak ada
pelayanan yang diberikan
diberikan
6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan
Cek Notulen Lokmin bulan
b) Pencatatan dan pelaporan
Ada, kontinyu Ada, tidak kontinyu tidak ada
Cek Buku register laboratorium

Jenis pemeriksaan laboratorium yang
7) Dilakukan lengkap Dilakukan tidak lengkap Tidak ada
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
Rekam medis
1) Ada, Diisi lengkap, Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada
- Sampling Rekam Medis Pasien
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
Ada Tidak ada
- Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas yang
digunakan
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan Ada
rekam medis Tidak ada
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan
air, ventilasi, gas dan sistim lain yang Puskesmas dipantau Puskesmas dipantau Puskesmas tidak
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, secara rutin secara tidak rutin dipantau
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
- SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas, SOP pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, Ada, lengkap, dilaksanakan Ada, tidak lengkap Tidak Ada
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya serta pengendalian dan
pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan,
penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang Ada, dilaksanakan Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada
perlu disterilkan sesuai SOP
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara Ada SOP dan dilaksanakan Ada SOP, tidak Tidak ada
rutin dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis
yang digunakan
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
Terdapat prosedur penggunaan alat Ada,
4) Tidak ada
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat dilaksanakan
Terdapat kartu inventaris barang di setiap Ada, di semua Ada, di sebagian
5) Tidak ada
ruangan ruangan ruangan
TOTAL NILAI III-UKP (NILAI MAX 540) .......

REKAPITULASI NILAI CEK ULANG(Y)
Bab Total Nilai Nilai Max
I, ADMEN ... 60
II, UKM ... 330
III, UKP ... 540
TOTAL SKOR: ............ 930
NILAI CEK ULANG ............ (TOTAL SKOR : 3)

(Y)
IV. KINERJA PUSKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
A.1 Penyedia Informasi Kesehatan
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada
pencapaian kinerja
TERPADU

6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan
TOTAL NILAI I (MAX 60) = ...
B. UKM ESENSIAL
B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana

1 Cakupan K1
>90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4
>80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes
(Pn) >90% 75-90% <75%
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3)
>90% 75-90% <75%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1)
>89% 70-89% <70%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap)
>86% 70-86% <70%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90
tablet selama kehamilan ≥80% 65-80% <65%
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80% 65-80% <65%
9 Komplikasi kegawatdaruratan kebidanan yang >80% 75-80% <75%
ditangani (untuk PONED)

10 Cakupan neonatal dengan komplikasi yang ≥75% 50-75 % <50%
ditangani (untuk PONED)

11 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87% 70-87% <70%
12 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan ≥87% 80-87% <80%
MTBS
13 Skrining kesehatan pada siswa SD yang >80% 70-80% <70%
meliputi
keadaan kesehatan umum (higiene
perorangan, gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll),
penilaian status gizi gigi dan mulut (karies),
pemeriksaan indera, gangguan mental,
pubertas
14 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70% 65-70% <65%
B.2 Promosi Kesehatan
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan ≥80% 30-79% target <30% target
yang mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 program 3-5 program <3 program
yang ber PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi >80% 50-80% <50%
kesehatan jiwa minimal satu kali dalam
setahun

4 Jumlah promosi kesehatan jiwa pada
kelompok masyarakat dalam 1 tahun >5 kali 3– 5 kali <3 kali
5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi
kesehatan kesehatan reproduksi minimal 1 >80% 50–80% <50%
kali dalam setahun
6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi
Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali 80% 50–80% <50%
dalam setahun
Kesehatan PHBS minimal 1 kali dalam >80% 50–80% <50%
setahun
Kesehatan penyakit berpotensi wabah yang >80% 50–80% <50%
dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun
penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, >80% 50–80% <50%
DBD, Napza minimal 1 kali dalam setahun
10 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok
masyarakat peduli kesehatan yang aktif
(Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, >5 kali 3–5 kali <3 kali
TOMA, UKS) dalam 1 tahun
B.3 Kesehatan Lingkungan
1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi >80% 70-80% <70%
syarat
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80% 70-80% <70%
3 Cakupan rumah sehat >80% 70-80% <70%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat >80% 70-80% <70%
jalan)

B.4 Gizi Masyarakat

1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat
kapsul Vit A dosis tinggi ≥85% 51-84% <50%
2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI
eksklusif ≥80% 51-79% <50%
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam
beriodium ≥90% 51-89% <50%
4 Presentase balita gizi buruk mendapat
perawatan 100% <100%
5 Presentase balita ditimbang berat badannya
D/S > 85% 51-84% <50%
6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet
tambah darah ≥ 95% 51-94% <50%
B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child
Imunization (UCI) ≥85% 80-84% <80%
2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun
(BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 kali, ≥85% 75-84% <75%
Campak 1 kali)
3 Hb 0-7 hari ≥90% 70-89% <70%
4 Cakupan pemeriksaan balita te4rduga ≥80% 75-79% <75%

pneumonia
Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang

5 ditemukan dicatat dan dilaporkan ke >5% 2-5% 0%
Puskesmas

6 Presentase pasien TB yang menyelesaikan ≥95% 80-94% <80%
pengobatan
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan ≥ 10% 3-9% <3%
kegiatan Posbindu PTM
8 Presentase penduduk usia ≥ 15 tahun yang ≥5% 2-4% <2%
mendapatkan pelayanan pemeriksaan tekanan
darah
mendapatkan pelayanan pemeriksaan obesitas
mendapatkan pelayanan pemeriksaan gula
darah
11 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 ≥10% 3-9% <3%
tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan
payudara
12 Presentase kasus hipertensi yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pengobatan
13 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang ≥10% 3-9% <3%
mendapatkan pelayanan pengobatan.
TOTAL NILAI II (MAX 470) = ...

C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
No Indikator Nilai
1. Pelaksanaan pelayanan klinis medis Ada SOP Ada SOP tetapi

diselenggarakan sesuai Permenkes 5/2014 mengacu pada tidak mengacu Tidak ada SOP
PMK 5/2014 pada PMK 5/2014
2. Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil <100 per mil
3. Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik -
yang dirujuk
<5% 5 – 10% >10%
- 80% penyakit non spesialistik tuntas di
pelayanan primer
4. Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter
berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah
pasien)
a. Dokter 1 : > 5000 –
1 : 5.000 1 : > 6.000
6.000
b. Dokter gigi ada Tidak ada
5. Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya Tidak
b. Jumlah peserta >70% <70% - >50% <50%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis:
Tercapai Tidak
- Angka KBK
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam
8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain <5 % 5– 5,5% >5,5%

per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50%
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak
TOTAL NILAI III (MAX 70) = ...
TOTAL NILAI KINERJA PUSKESMAS= ...
V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN,

UPAYA INOVASI DAN PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10 SKOR 5
Melaksanakan, Melaksanakan,
JENIS UKM SKOR 0
JENIS KEGIATAN ada SOP, tidak ada SOP,
Tidak melaksanakan
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
1. Pelayanan Kesehatan 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional
Jiwa dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika
4. ......
5. dst
2. Upaya Kesehatan Gigi 1. ....

Masyarakat 2. ...
3. ...
3. Pengobatan 1. ...
Tradisional, 2. ...
Komplementer dan 3. ...
Alternatif
4. UKS 1. ...
2. ...
3. ...
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN

JENIS UKM JENIS KEGIATAN SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
PENGEMBANGAN Melaksanakan, Melaksanakan, Tidak Melaksanakan
ada SOP, tidak ada SOP,

ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan
dokumentasi dokumentasi
5. Kesehatan Indera
6. Kesehatan Lansia
7. Kesehatan Kerja
dan Olahraga
8. Dll.
9. ...
UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN

Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya Inovasi berdasarkan Inovasi tidak atas
penemuan baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang analisis kebutuhan, analisis kebutuhan, Tidak ada inovasi

sifatnya rutin maupun mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan ada SOP, tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan ada hasil laporan
dokumentasi dan dokumentasi
JENIS INOVASI
1.
2.
3.
4.
5.
PENGHARGAAN STANDAR PENGUKURAN

SKOR 10: SKOR 5: SKOR 0:
Jenis Penghargaan Penghargaan Penghargaan Tidak ada
Internasional/Nasional Tingkat Provinsi penghargaan
1.

2.
3.
JUMLAH = ... ... ...
TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYA ...

INOVASI DAN PENGHARGAAN(Z)=

List Dokumen FKTP Berprestasi 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

List Dokumen FKTP Berprestasi 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc

IV Kinerja Puskesmas 60 66-72

1 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

1. RUK tahun (N+1) a. Proses 1. SOP 6.

2 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

3 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

 Puskesmas telah 4. Foto/dokumentasi

- bila tidak ada

 Dilakukan upaya 3. Hasil evaluasi

8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

dipahami masing- kegiatan bagi

9 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

10 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Total Nilai I.B Nilai Max: 30

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

TOTAL NILAI NILAI

12 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

13 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

*tenaga kompeten: tenaga yang cakap

15 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

16 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

TOTAL NILAI II.A= ... ... ... ... NILAI MAX: 90

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

17 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1 Hak &kewajiban 1. Kepala Puskesmas menetapkan 1. SK hak dan kewajiban sasaran

18 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

2. 1. SK Kepala Puskesmas tentang

19 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

3. Kepala Puskesmas 1. Kepala Puskesmas menetapkan

5. Kebijakan prosedur evaluasi

B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas

20 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

Puskesmas melaksanakan: 1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

1. SOP monitoring, jadwal dan

21 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

B.4. Tanggungjawab Pengelolaan Program

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

23 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

24 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

25 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

26 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

2. Penanggungjawab 1. Kepala Puskesmas melakukan 1. Dokumen hasil pelaksanaan

SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0

27 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

1.Kepala Puskesmas bersama 1. Identifikasi pihak terkait, LS,

28 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

TOTAL NILAI II.B = ....... NILAI MAX: 200

C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs

30 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

diidentifikasi dan dianalisis,

31 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

TOTAL SKOR BAB II (II.A+II.B+II.C) = .........

(NILAI MAX BAB II: 320)

REKOMENDASI BAB II:

32 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas

A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN