vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
INSTRUMEN PENILAIAN FKTP
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
BERPRESTASI TAHUN 2021
qwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxc
Puskesmas
vbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfgh
Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
jklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvuiop
asdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnmqwert
yuiopasdfghjklzxcvbnmqwertyuiopasdfghjklzxcvbnm
STRUKTUR SUBSTANSI PENILAIAN
BAB URAIAN Jumlah Halaman
Elemen
Penilaian
I Administrasi dan Manajemen 6 1-10
II Penyelenggaraan Upaya Puskesmas 11 11-30
III Upaya Penyelenggaraan Pelayanan 30 31-50
Kesehatan Perorangan/Klinis
FORM CEK Cek Ulang Administrasi dan 51 51-52
ULANG Manajemen
Cek Ulang Pelayanan UKM Esensial 53 53-57
Cek Ulang Layanan Klinis 58 58-65
STANDAR PENGUKURAN
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
8 Instrumen Penilaian FKTP Berprestasi - Puskesmas
sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN DOKUMEN TELUSUR
terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
4. Kegiatan upaya Upaya Puskesmas dilaksanakan: 1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana
Puskesmas - ditetapkan jadwalnya, 5 kegiatan program serta tenaga pelaksana,
dilaksanakan - dilaksanakan oleh tenaga yang 2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan,
dengan kompeten, evaluasi dan RTL
profesional - dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya
Puskesmas
9. Evaluasi kinerja - Penetapan indikator dan target 1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator
pelaksanaan capaian upaya dan target,
upaya puskesmas - Data pelaksanaan upaya 5 2. Dokumen hasil pengumpulan data,
- Analisis capaian program, 3. Dokumen analisis data,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan 4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut
upaya Puskesmas
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
2. Penanggungjawab 1. Penanggungjawab/pelaksana
program program melakukan penilaian 5
melaksanakan kinerja program berdasarkan 1. Bukti pertemuan
perbaikan kinerja indikator kinerja yang pembahasan kinerja dan
secara ditetapkan oleh Dinas upaya perbaikan
berkesinambungan Kesehatan, 2. Dokumen indikator penilaian
dan konsisten 2. Adanya komitmen kinerja dan hasil-hasilnya
peningkatan kinerja yang 3. Dokumen rencana
dibuktikan dengan adanya perbaikan kinerja
proses penyusunan perbaikan
kinerja dan pelaksanaan
perbaikan kinerja.
Kaji banding 1. Adanya rencana dan
5 1. Dokumen rencana kaji
3. (benchmarking) pelaksanaan kaji banding,
banding
pengelolaan dan 2. adanya instrument
2. Instrumen kaji banding
pelaksanaan pelaksanaan kaji banding,
3. Laporan pelaksanaan kaji
program dengan 3. adanya hasil kaji banding yang
banding
puskesmas lain
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR
1 Proses kajian klinis awal - Terdapat prosedur pengkajian awal yang 1. SPO pengkajian awal
dilakukan secara paripurna, paripurna meliputi anamnesis/alloanamnesi, 5 klinis
mencakup berbagai kebutuhan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang 2. persyaratan
dan harapan pasien/keluarga, dan kajian sosial untuk mengidentifikasi kompetensi tenaga,
hasil kajian dicatat dalam rekam berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan pola ketenagan yang
medis dan mudah diakses oleh keluarga memberikan
petugas yang bertanggungjawab - Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga pelayanan klinis
yang kompeten 3. SPO pelayanan klinis
1 Pelaksanaan layanan dipandu - Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur - 1. SK tentang pemberian
oleh kebijakan, prosedur dan yang terdapat dalam pedoman (PMK no.5 10 pelayanan klinis
peraturan yang berlaku tahun 2014) 2. SPO pelayanan klinis
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana untuk masing-masing
layanan yang sudah dibuat penyakit
- Layanan yang diberikan kepada pasien 3. Rekam medis
didokumentasikan 4. Form informed
- Perubahan rencana layanan dilakukan consent
berdasarkan perkembangan pasien dan 5. Form rujukan
dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan
dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
2 Pelaksanaan layanan bagi - Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang 1. SK penangung jawab
pasien gawat darurat dan biasa terjadi diidentifikasi 5 petugas IGD
berisiko tinggi dipandu oleh - Tersedia kebijakan dan prosedur 2. Daftar kasus gawat
kebijakan dan prosedur yang penanganan gawat darurat/emergensi dan darurat/beresiko tinggi
berlaku pasien berisiko tinggi yang biasa ditangani
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain ( tertulis)
apabila tidak tersedia pelayanan gawat 3. Laporan penanganan
darurat 24 jan pasien gawat darurat
dan risiko tinggi.
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi - Tersedia pelayanan anestesi lokal dan 1. Dokumen daftar
dan bedah minor sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 5 pelayanan anestesi
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dan sedasi yang
dipandu kebijakan dan prosedur yang jelas tersedia
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi 2. SPO melakukan
lokal ditulis dalam rekam medik pasien anestesi dan sedasi
- Dokter atau dokter gigi yang akan 3. Kajian pelaksanaan
melakukan pembedahan minor melakukan pembedahan dan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan rencana asuhan
dan pembedahan
4. SPO pemberian
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
- Merencanakan asuhan pembedahan Pembedahan (risiko,
berdasarkan hasil kajian manfaat dll)
- Dokter atau dokter gigi yang akan 5. Rekam medis
melakukan pembedahan minor menjelaskan 6. Informed consent
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan 7. Laporan operasi
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
- Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis.
STANDAR PENGUKURAN:
≥80% terpenuhi nilai 10;
NO. PARAMETER URAIAN 20%-79% sebagian terpenuhi nilai 5; DOKUMEN TELUSUR
<20% terpenuhi nilai 0
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
1 Rujukan sesuai kebutuhan - Dapat berupa rujukan horizontal (ke 1. SPO rujukan
pasien ke sarana pelayanan lain Puskesmas atau FKTP lainnya) juga rujukan 2. Form rujukan
diatur dengan prosedur yang vertikal (ke RS) 3. Laporan pasien yang
jelas - Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta dirujuk atau menolak
jejaring fasilitas rujuakan dirujuk
10 4. SPO persiapan
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin pasien/keluarga untuk
kelangsungan layanan dirujuk
- Tersedia prosedur mempersiapkan 5. SPO alur komunikasi
pasien/keluarga pasien untuk dirujuk rujukan
- Tersedia prosedur komunikasi dengan 6. MoU dengan
fasyankes lain yang menerima rujukan fasyankes lain
- Infomasi tentang rujukan disampaikan 7. Daftar Fasyankes lain
dengan cara yang mudah dipahami oleh terdekat
pasien/keluarga pasien, informasi mencakup 8. SOP pendampingan
alasan rujukan, sarana tujuan rujukan dan pasien yang dirujuk
kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga
untuk dirujuk
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Terdapat dokumen pelaksanaan Ada, disusun berdasarkan RPK Ada, tidak detail Tidak ada dokumen
kegiatan (PoA) bulanan dan memuat detail pelaksanaan 5
kegiatan
4. Terdapat dokumen pelaksanaan - Ada, dokumen (notulen hasil Ada, dokumen tidak memuat Tidak ada dokumen 5
lokakarya mini bulanan, yang rapat) memuat evaluasi bulanan evaluasi bulanan pelaksanaan
memuat corective action pelaksanaan kegiatan dan kegiatan dan langkah koreksi
*Untuk dokumen lokmin awal langkah koreksi, untuk dokumen
tahun sebaiknya memuat briefing lokmin awal tahun memuat
penjelasan program dari penyusunan PoA:
Kapuskes, dan detail - Cek Undangan rapat lokmin
pelaksanaan program (target, Notulen hasil rapat/ lokmin
strategi, pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
6. Terdapat dokumen PKP Ada, dokumen memuat self Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen
assessment Puskesmas terhadap
pencapaian hasil kinerja selama 5
satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
7. Terdapat dokumen pengelolaan Terdapat dokumen lengkap Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian
(daftar uraian
kepangkatan,analisis
jabatan)
5
- dokumen manajemen
sarpras, alat dan obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Profil Tahunan Kesehatan Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada 5
wilayah Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada 5
3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada 5
5 Monitoring dan evaluasi Ada, dipublikasikan Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada 5
pencapaian kinerja
TERPADU
6 Tenaga pengolah dan Ada, dengan reward Ada, tanpa reward system Tidak ada 0
analisis data Puskesmas system dari Kab/Kota, di dari Kab/Kota, diSK kan
SK kan
B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10 Skor 5 Skor 0 Nilai
1 Cakupan K1 10
>90% 75-90% <75%
2 Cakupan K4 10
>80% 65-80% <65%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes 10
(Pn) >90% 75-90% <75%
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) 10
>90% 75-90% <75%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) 10
>89% 70-89% <70%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap) 10
>86% 70-86% <70%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 10
tablet selama kehamilan ≥80% 65-80% <65%
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80% 65-80% <65% 10
1 Jumlah keluarga dengan masalah kesehatan ≥80% 30-79% target <30% target 5
yang mendapatkan kunjungan rumah oleh
tenaga Puskesmas (minimal D3)
Dilakukan pengkajian, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi (ada dokumen
nursing proses)
2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan 6 program 3-5 program <3 program 5
yang ber PHBS:
- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
STANDAR PENGUKURAN
No Indikator Nilai
SKOR 10 SKOR 5 SKOR 0
7 Jam pelayanan klinik 24 jam 12 – 18 jam <12 jam 10
8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain 10
<5 % 5– 5,5% >5,5%
per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80% 50% - 79% < 50% 10
10 Pemanfaatan Pcare Ya Tidak 10
9. ...
4.
5.
1. 5
2. 5
3. 10
JUMLAH = 50 30 0