INSTRUMEN PENILIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KEPAHIANG

TAHUN 2020

NO. REGISTER PKM :

NAMA PUSKESMAS :

ALAMAT :
 I. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5

A. ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN PERENCANAAN PUSKESMAS

1 RUK tahun (N+1) a. Proses penyusunan rencana kerja puskesmas berdasarkan hasil
Puskesmas selaras dengan analisis situasi, kebutuhan dan harapan masyarakat
masalah kesehatan,
kebutuhan dan harapan
masyarakat, yang disusun
berdasarkan prioritas,
ketersediaan dan
kemampuan (fungsi dan
kompetensi) mengacu pada
Permenkes 75/2014 tentang b. Puskesmas menyesuaikan RUK yang disusun menjadi RPK, sesuai
Puskesmas, dan Renstra alokasi sumber daya yang ada, kemampuan sumber daya.
Dinas Kesehatan. *RUK : Rencana Usulan Kegiatan
*RPK : Rencana Pelaksanaan Kegiatan

c. Penetapan mengenai jenis-jenis pelayanan melalui SK Kepala

Puskesmas

2 Puskesmas bertanggung a. Membangun komitmen Puskesmas dalam :

jawab atas tercapainya  Keterpaduan Internal lintas program
akses dan cakupan upaya  Keterpaduan eksternal dengan lintas sektor
kesehatan wilayah

b. Pelayanan mudah di akses dinilai dari:

 Keaktifan jaringan Puskesmas yang berfungsi melaksanakan tugas
 Kepatuhan jadwal dan waktu yang ditetapkan
 Adanya KIE yang efektif

3 Pengelolaan Pelaporan c. Pelaporan Puskesmas dinilai dari :

Puskesmas/Sistem - Ada Laporan Mingguan
Informasi Puskesmas - Ada Laporan Bulanan
- Ada Laporan Triwulanan
- Ada Laporan Tahunan

Sub total 1 (a+b+c) + 2 (a+b+c)

Jumlah

B. KEPEGAWAIAN, KEUANGAN DAN UMUM

1 Managemen Umum dan 1. Data Kepegawaian Masing-Masing Pegawai
Kepegawaian

2. Pegawai Puskesmas Menjalankan Tugas Sesuai Tupoksi Masing-

Masing

3. Disiplin Pegawai

4. Managemen Surat Menyurat

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5
2 Pengelolaan Keuangan 1. Pengelola PAD
dan Penanggung Jawab
dana-dana yang dikelola
oleh Puskesmas

2. Pengelolaan Dana Rutin / APBD

3. Pengelolaan Dana BOK DAK Non Fisik

4. Pengelolaan Dana JKN

3 Managemen Aset 1. Pengelolaan Aset

Puskesmas

Sub total 1 (a+b+c+d) + 2 (a+b+c+d)+3 (a)

Jumlah

C. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

1 Upaya perbaikan mutu
Puskesmas dipahami dan
dilaksanakan oleh Pimpinan
Puskesmas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan penanggungjawab manajemen
mutu
2. Terdapat kejelasan tugas dan tanggung-jawab penanggung- jawab
manajemen mutu
3. Terdapat pedoman peningkatan mutu dan kinerja yang disusun
Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya
4. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas dilakukan sesuai
dengan rencana kegiatan yang tersusun
Terdapat pertemuan tinjauan manajemen membahas hasil analisis
kebutuhan, analisis kepuasan, hasil audit kinerja

Sub total

Jumlah

SUB TOTAL NILAI BAB I (A+B+C) =

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79% terpenuhi
NO. PARAMETER URAIAN sebagian nilai 5; <20% terpenuhi nilai 0

SKOR 10 SKOR 5

TOTAL NILAI BAB I

MAS
DAR PENGUKURAN
nilai 10; 20%-79% terpenuhi
i 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

1. SOP penyusunan RUK

2. Hasil evaluasi kinerja
3. Hasil SMD-MMD
4. Hasil analisis data
5. Dokumen RUK
6. Dokumen PTP
7. Dokumen PTP Program

1. Dokumen RPK Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM
2. Notulen rapat penyusunan RPK Puskesmas
3. Dokumen Renja Puskesmas
4. Dokumen Renja Program

1. SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan

2. Media informasi pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan
mitra kerja (Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster)

1. Dokumen Lokakarya mini bulanan (LP), memuat review kegiatan, corective

action, RTL secara lengkap.
2. Dokumen Lokakarya mini triwulan (LS), memuat review kegiatan, corective
action, RTL secara lengkap.

1. Kunjungan Tim Pusling dengan dokter ke Pustu, Poskesdes dan lokasi

lainnya secara rutin dan berkesinambungan minimal 4 kali dalam setahun
(jadwal dan laporan)
2. Jadwal dan laporan pelaksanaan UKP dan UKM
3. Hasil evaluasi masyarakat terhadap pelayanan Puskesmas baik UKM dan
UKP

1. SK/Surat Tugas Sebagai Penaggungjawab Pengelola Data

2. Dokumen Pelaporan Mingguan (Potensi Wabah)
3. Dokumen Pelaporan Bulanan (Komdat, SP2TP)
4. Dokumen Pelaporan Triwulanan (SPM)
5. Dokumen Pelaporan Tahunan (Data Dasar, Komdat)
6. Bukti Pengiriman Pelaporan Tepat Waktu

Nilai max: 60

1. Dokumen Kepewaian Per Orang Tersusun Rapi dan Lengkap

1. Uraian Tuagas dan Tuposi Masing-masing petugas

2. Rencana Kerja Per orang
3. SKP
1. Absensi Puskesmas
2. Teguran
3. Arsip Cuti Pegawai
1. Agenda Surat Masuk dan Keluar
2. Arsip Surat Tugas dan SK
3. Daftar Urut Kepegawaian
4. Struktur Organisasi Puskesmas
DAR PENGUKURAN
nilai 10; 20%-79% terpenuhi
i 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0
1. SK Pengelola
2. Buku Penerimaan Harian
3. Rekap Penerimaan Harian
4. Laporan Bulanan
5. Ketepatan Penyampaian Laporan
6. Laporan Realisasi
7. SPJ Pendapatan

1. SK Pengelola
2. RKA/DPA (Termasuk Perubahan)
3. Dokumen Pencairan
4. Laporan Realisasi
5. SPJ
6. Laporan Keuangan Akhir Tahun

1. SK Pengelola
2. RKA/DPA (Termasuk Perubahan)
3. TOR
4. Dokumen Pencairan
5. SPJ
6. Laporan Realisasi
1. SK Pengelola
2. RKA/DPA (Termasuk Perubahan)
3. TOR
4. Dokumen Pencairan
5. SPJ
6. Laporan Realisasi
1. SK Pengurus Barang/Pengelola Aset
2. Laporan Per Triwulan, Semester dan Tahunan
3. KIB dan KIR
4. Berita Acara Rekon Aset Puskesmas
5. Laporan Aset Per Ruangan
6. Dokumen Pajak Kendaraan

Nilai max: 90

1. SK penanggungjawab manajemen mutu

2. Uraian tugas, wewenang dan tanggung-jawab manajemen mutu

3. Pedoman peningkatan mutu dan kinerja

4. Hasil evaluasi peningkatan mutu dan kinerja
5. Hasil pertemuan tinjauan manajemen

Nilai max: 20
DAR PENGUKURAN
nilai 10; 20%-79% terpenuhi
i 5; <20% terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 0

Nilai max: 170

 II. PENYELENGGARAAN UPAY A PUSKESMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi nilai 0

SKOR 10

A. UPAYA PUSKESMAS YANG BERORIENTASI SASARAN (menurut pendekatan Life Cycle)

1 Analisis Kebutuhan Upaya Puskesmas - Identifikasi kebutuhan masyarakat sebelum menetapkan
upaya,
- Hasil identifikasi dianalisis untuk menyusun upaya,
- Upaya yang disusun disosialisasikan ke lintas sektor

2 Program/ upaya Puskesmas yang Kepala Puskesmas:

diselenggarakan melibatkan
forum/kelompok masyarakat dan Lintas
Sektor
3 Pengembangan dan inovasi upaya
Puskesmas dilaksanakan mengacu pada
kebutuhan, harapan dan masukan dari
masyarakat dan lintas sektor terkait
- Menetapkan kerangka acuan dan SOP untuk memperoleh
umpan balik terhadap pelaksanaan upaya dari masyarakat
- Melaksanakan identifikasi hasil umpan balik
- Memanfaatkan hasil umpan balik
untuk perbaikan upaya
Puskesmas melaksanakan:
- identifikasi masalah dalam pelaksanaan upaya
- menyusun upaya inovatif untuk perbaikan upaya
Puskesmas berdasarkan identifikasi masalah,
- melaksanakan upaya inovatif yang telah direncanakan

4 Kegiatan upaya Puskesmas dilaksanakan Upaya Puskesmas dilaksanakan:

dengan profesional
5 Masyarakat, individu yang menjadi
sasaran upaya mendapatkan akses
informasi mengenai pelaksanaan upaya
6 Sasaran upaya Puskesmas dapat secara upaya dan LS terkait
mudah ikut berperan aktif pada saat :
pelaksanaan upaya
7 Puskesmas melaksanakan kajian
permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan upaya
- ditetapkan jadwalnya,
- dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten,
- dilakukan evaluasi pelaksanaan upaya Puskesmas
*tenaga kompeten: tenaga yang cakap atau mempunyai
kewenangan, diperoleh dari pendidikan atau pelatihan sesuai
bidang
Kepala Puskesmas:
- Menetapkan SOP penyampaian informasi, lintas program
dan lintas sektor
- Mengetahui informasi mengenai kegiatan baik tujuan,
jadwal, pentahapan,
- Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi kepada
sasaran
Penanggungjawab dan pelaksana upaya
- Memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
sesuai kebutuhan sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan dengan metode dan teknologi yang mudah
diterima sasaran
- Melaksanakan komunikasi mengenai alur kegiatan dari
petugas ke sasaran
- Ada evaluasi mengenai akses masyarakat/sasaran
terhadap kegiatan
Kepala Puskesmas bersama PJ upaya dan pelaksana:
- Mengidentifikasi permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan,
- Melakukan analisis,
- Merencanakan tindak lanjut,
- Melaksanakan tindak lanjut dan umpan balik terhadap
persoalan

8 Umpan balik dan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas:

keluhan masyarakat/sasar an program - Menetapkan media komunikasi untuk menangkap
keluhan masyarakat dan untuk umpan balik,
- Dilakukan analisis terhadap keluhan, ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan umpan balik terhadap keluhan
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi nilai 0

SKOR 10
9 Evaluasi kinerja pelaksanaan upaya - Penetapan indikator dan target capaian upaya
puskesmas - Data pelaksanaan upaya
- Analisis capaian program,
- Tindak lanjut dalam upaya perbaikan upaya Puskesmas

Sub total A
Jumlah A
B. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA PUSKESMAS
B.1. Komitmen Pimpinan dan Fokusnya Pada Sasaran Program/Pengguna Layanan
1 Hak &kewajiban sasaran program 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan kewajiban
ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran sesuai dengankerangka acuan
sasaran program serta semua pihak yang 2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan kepada
terkait, dan dilaksanakan dalam sasaran pelaksana program
pelaksanaan program
2 Ada aturan yang jelas yang mengatur 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tatanilai dan
perilaku Penanggungjawab budaya dalam pelaksanaan upaya Puskesmas yang
Program/Upaya Puskesmas, dan disepakati bersama
pelaksana program dalam proses 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas dan pelaksana
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan memahami aturan tersebut
program. Aturan tersebut mencerminkan 3. Penanggungjawab dan pelaksana melaksanakan aturan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas tersebut
serta tujuan
B.2. Kebijakan dan Program. 4. Penanggungjawab upaya melakukan tindak lanjut jika
Prosedur Pengelolaan Upaya Puskesmas
1 Peraturan, Kebijakan, kerangka acuan, 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan, kebijakan dan
prosedur pengelolaan upaya Puskesmas prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan
yang menjadi acuan pengelolaan dan upaya Puskesmas
pelaksanaan program ditetapkan, 2. Peraturan, kebijakan, prosedur dan format dokumen
dikendalikan dan didokumentasikan. yang digunakan dikendalikan
3. Peraturan yang menjadi acuan dikendalikan sebagai
dokumen eksternal yang diberlakukan
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan dikendalikan.

2 Kepala Puskesmas menetapkan 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan monitoring

kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan,kerangka acuan,
prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan program
3 Kepala Puskesmas menetapkan
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
program yang dilaksanakan oleh
Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas.
B.3. Perencanaan Upaya Puskesmas
1 Rencana kegiatan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas terintegrasi dengan
rencana pelaksanaan upaya Puskesmas
yang lain disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan
indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas.
kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan upaya Puskesmas
terhadap kerangka acuan, rencana kegiatan dan prosedur
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur monitoring
Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami kebijakan
dan prosedur monitoring
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan
monitoring sesuai ketentuan yang berlaku
4.
1. Kebijakan dan prosedur
Kepala Puskesmas monitoring
menetapkan dievaluasi
kebijakan setiapkinerja
evaluasi tahun.
tiap upaya Puskesmas
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas memahami
kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja program
4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melaksanakan
evaluasi kinerja secara periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi dalam RPK
Puskesmas
3. Kerangka Acuan tiap Upaya Puskesmas disusun oleh
penanggungjawab upaya Puskesmas
4. Jadwal kegiatan disusun oleh penanggungjawab upaya
Puskesmas dan pelaksana.

NO. PARAMETER
2 Perencanaan kegiatan dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan sasaran dan
pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat.
3 Perencanaan kegiatan yang sedang
dilaksanakan dapat direvisi bila perlu,
sesuai dengan perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran
program, serta usulan-usulan perbaikan
yang rasional.
Penanggungjawab wajib memonitor
pencapaian program, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah
tindak lanjut untuk
B.4. Tanggungjawab perbaikan.Program
Pengelolaan
1 Penanggung-jawab program memenuhi
persyaratan yang ditetapkan (kompeten)
dan melakukan peningkatan kompetensi
agar dapat mengelola program sesuai
dengan tujuan yang harus
dicapai.
2 Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana upaya yang
baru ditugaskan di Puskesmas harus
mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan
upaya Puskesmas agar memahami tugas
pokok
dan tanggung jawab
3 Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas
menetapkan tujuan upaya dan tata nilai
dalam pelaksanaan upaya yang
dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada sasaran upaya
Puskesmas
4 Penanggungjawab Upaya Puskesmas
bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja program,
pelaksanaan program, dan penggunaan
sumber daya, melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.
5 Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas mengupayakan minimalisasi
risiko pelaksanaan kegiatan terhadap
lingkungan.
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
Puskesmas melaksanakan:
1. Kajian kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
2. Pembahasan hasil kajian
3. kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran dalam
penyusunan RPK
4. Jadwal kegiatan Puskesmas dilaksanakan dengan
memperhatikan usulan masyarakat
1. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan prosedur yang
jelas
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil monitoring
4. Tindak lanjut hasil monitoring untuk disesuaikan dalam
perencanaan kegiatan program
5. Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
Kepala Puskesmas menetapkan:
1. Persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM
2. Menindaklanjuti hasil analisis kompetensi untuk
peningkatan kompetensi penanggungjawab upaya Puskemas
Kepala Puskesmas:
1. Mewajibkan penanggungjawab upaya Puskesmas
mengikuti kegiatan orientasi
2. Menetapkan KA kegiatan orientasi penanggungjawab
maupun pelaksana upaya
3. Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
orietasi
Kepala Puskesmas:
1. Menetapkan kejelasan tujuan, sasaran dan tata nilai dari
tiap upaya
2. Mensosialisasikan tujuan, sasaran dan tatanilai kepada
pelaksana, sasaran lintas program dan lintas sektor terkait
3. Melakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana lintas program dan
lintas sektor
Penanggungjawab program:
1. Melakukan pembinaan secara periodik kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan tentang tujuan, tahapan dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan pedoman
2. Mengkomunikasikan tujuan, tahapan pelaksanaan,
penjadwalankepada LP/LS terkait
3. Melakukan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan kepada
LP/LS terkait termasuk kejelasan
Penanggungjawab Upaya Puskesmas:
1. Melakukan identifikasi kemungkinan risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan
2. Melakukan analisis risiko
3. Merencanakan upaya pencegahan dan pengendalian risiko
4. Melakukan evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
5. Melaporkan ke Dinkes apabila
terdapat kejadian risiko
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi nilai 0

6 Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan
masyarakat dan sasaran program dalam
mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
sampai dengan evaluasi Program.
SKOR 10
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan yang
mewajibkan penanggungjawab dan pelaksana upaya
Puskesmas untuk memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam SMD, perencanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan upaya Puskesmas
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas menyusun
3. Rencana, kerangka acuan dan prosedur pemberdayaan
masyarakat
4. Keterlibatan masyarakat dalam SMD, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi pelaksanaan
5. Penanggungjawab upaya melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasaran melalui media komunikasi yang
ditetapkan
6. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan upaya Puskesmas
yang bersumber dari swadaya
masyarakat

B.5. Pengorganisasian Upaya Puskesmas, Komunikasi dan Koordinasi

1 Uraian tugas Penanggungjawab program, 1. Kepala Puskesmas menetapkan uraian tugas
dan pelaksana program ditetapkan oleh penanggungjawab dan pelaksana upaya
Kepala Puskesmas. 2. Uraian tugas berisi tugas, tanggungjawab, kewenangan,
tugas pokok dan tugas integrasi
3. Uraian tugas disosialisasikan kepada pengemban tugas.
4. Dokumen uraian tugas didistribusikan kepada
pengemban tugas
2 Penanggungjawab Program/Upaya 5. UraianPuskesmas
1. Kepala tugas disosialisasikan ke LP terkait.
melakukan monitoring terhadap
Puskesmas dan pelaksana program penanggungjawab
melaksanakan tugas dan tanggung jawab 2. Penanggungjawab upaya melakukan monitoring terhadap
sesuai dengan uraian tugas. pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
3. Ada tindak lanjut Kepala Puskesmas apabila terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut Penanggungjawab apabila terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
3 Uraian tugas dikaji ulang secara reguler 1. Kepala Puskesmas menetapkan periode untuk melakukan
dan jika perlu dilakukan perubahan kajian ulang terhadap uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian tugas sesuai
dengan waktu yang ditetapkan oleh penanggungjawab dan
pelaksana
3. Apabila perlu dilakukan perubahan uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap uraian tugas
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas berdasarkan usulam dari penanggungjawab
4 Penanggung jawab UKM Puskesmas 1. Kepala Puskesmas bersama penanggungjawab upaya
membina komunikasi dan tata hubungan Puskesmas mengidentifikasi pihak-pihak terkait lintas
kerja lintas program dan lintas sektor program dan lintas sektor
untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil 2. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama dengan
yang optimal. lintas program dan lintas sektor mengidentifikasi peran
masing-
masing lintas program dan LS.
3. Peran lintas program dan lintas sektor didokumentasikan
dalam kerangka acuan
4. Komunikasi lintas program dan lintas sektor dilakukan
5 Dilakukan komunikasi dan koordinasi melalui
1. Kepalapertemuan
Puskesmas lintas program dan
menetapkan kebijakan dan prosedur
yang jelas dalam pengelolaan Program komunikasi dan koordinasi program
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan
komunikasi kepada pelaksana, lintas program terkait dan
lintas sektor terkait
3. Penanggungjawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
melakukan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas kepada lintas program, lintas sektor terkait
dan sasaran
4. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan evaluasi
B.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan program

NO. PARAMETER
1 Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas menunjukkan akuntabilitas
dalam mengelola dan melaksanakan
program, dan memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai dengan tata
nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas, dan
tata nilai Program.
C. BERORIENTASI SASARAN KINERJA DAN MDGs
1 Perbaikan kinerja upaya secara
berkesinambungan dan konsisten
2 Penanggungjawab program
melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dan konsisten
3 Kaji banding (benchmarking) pengelolaan perbaikan
dan pelaksanaan program dengan
puskesmas lain
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
1. Penanggungjawab upaya Puskesmas memberikan arahan
kepada pelaksana untuk pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab upaya Puskesmas melakukan kajian
secara periodik terhadap pencapaian kinerja
3. Penanggungjawab upaya Puskesmas bersama pelaksana
program melakukan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
4. Hasil kajian dan tindak lanjut didokumentasikan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja bersama dengan Kepala Puskesmas
Sub total B
Jumlah B
1. Adanya kebijakan dan komitmen peningkatan kinerja
pengelolaan upaya
2. Adanya rencana perbaikan kinerja upaya
3. Adanya bukti inovasi program
1. Penanggungjawab/pelaksana program melakukan
penilaian kinerja program berdasarkan indikator kinerja yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan,
2. Adanya komitmen peningkatan kinerja yang dibuktikan
dengan adanya proses penyusunan perbaikan kinerja dan
pelaksanaan
1. Adanyakinerja.
rencana dan pelaksanaan kaji banding,
2. adanya instrument pelaksanaan kaji banding,
3. adanya hasil kaji banding yang diidentifikasi dan
dianalisis, adanya rencana perbaikan
4. Kinerja berdasarkan hasil kaji banding.
Sub total C
Jumlah C
Sub total A + B + C
Jumlah A + B + C
SMAS
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

ekatan Life Cycle)

1. Dokumen SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap program
2. Dokumen survey mawas diri
3. Dokumen analisis masalah
4. Dokumen kerangka acuan, rencana kegiatan program, bukti
pelaksanaan dan SOP kegiatan
5. Notulen Lokmin sebagai bukti sosialisasi
program ke LS
1. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
2. Dokumen kerangka acuan pelaksanaan metode umpan balik
3. Instrumen analisis kebutuhan masyarakat,
4. Dokumen hasil identifikasi umpan balik
5. RTL berupa rencana kegiatan program berdasarkan analisis

1. Dokumen Pencapaian kegiatan esensial (bersumber dari PKP),

2. Dokumen regulasi terkait program dari Permenkes,
3. Dokumen hasil identifikasi masalah oleh petugas Puskesmas,
4. dokumen Pembahasan forum-forum masyarakat (MMD) berikut
kesepatan LS dan masyarakat sasaran dan
5. Dokumen perencanaan,
6. Dokumen pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut upaya inovatif
1. Dokumen jadwal kegiatan dan rencana kegiatan program serta
tenaga pelaksana,
2. Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan RTL

1. Dokumen SOP penyampaian informasi ke lintas program, lintas

sektor dan masyarakat
2. Bukti penyampaian informasi
3. Sosialisasi kegiatan program (tujuan, tahapan dan jadwal
pelaksanaan),
4. Dokumen evaluasi dan RTL

1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode

dan teknologi yang dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
3. Daftar hadir
4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL

1. Hasil identifikasi masalah dan hambatan,

2. Bukti pelaksanaan analisis masalah,
3. Dokumen RTL dan pelaksanaan RTL,
4. evaluasi RTL

1. SK tentang media komunikasi,

2. Bukti analisis keluhan,
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut,
4. Bukti pelaksanaan umpan balik
5. SOP penanganan keluhan,
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target,
2. Dokumen hasil pengumpulan data,
3. Dokumen analisis data,
4. Dokumen pelaksanaan tindak lanjut

Nilai max: 90

1. SK hak dan kewajiban sasaran program

2. SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan program.

2. Bukti tindak lanjut.

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan

program
2. Panduan pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP

1. SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan

pelaksanaan program. Hasil monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan program.
2. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.
3. Hasil monitoring
4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

1. SK evaluasi kinerja program

2. SOP evaluasi kinerja program
3. Hasil evaluasi kinerja upaya Puskesmas
4. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
program.

1. RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap program

2. RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
program/upaya
3. Kerangka acuan program
4. Jadual kegiatan program
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0
1. SOP dan Hasil kajian kebutuhan masyarakat
2. SOP dan hasil kajian
3. kebutuhan sasaran program
4. Hasil analisis
5. RPK
6. Jadwal kegiatan program sesuai dengan usulan
masyarakat/sasaran.

1. SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring program

2. Hasil monitoring program
3. SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
rekomendasi hasil pembahasan.
4. Hasil penyesuaian rencana
5. SOP perubahan rencana kegiatan program
6. Dokumentasi hasil monitoring
7. Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

1. SK persyaratan kompetensi
2. SK Penetapan Penanggung-jawab program
3. Hasil analisis kompetensi
4. Pedoman Penyelenggaraan Program
5. Rencana Peningkatan Kompetensi

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam

kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.

1. Tujuan, sasaran, tata nilai program yang dituangkan dalam

kerangka acuan program
2. Bukti pelaksanaan sosialisasi
3. Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sosialisasi tujuan, sasaran,
dan tata nilai.

1. SOP dan Bukti pelaksanaan pembinaan

2. Kerangka acuan pembinaan dan bukti pembinaan
3. Jadwal pembinaan
4. KA, tahapan, jadwal kegiatan program dan bukti sosialisasi
5. SOP koordinasi LP, LS
6. SOP dan hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi LP dan LS.

1. SOP minimalisasi risiko

2. Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
akibat pelaksanaan program,
3. Hasil analisis risiko
4. Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
5. Bukti pelaksanaan kegiatan
6. Bukti tindak lanjut.
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0
1. SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggungjawab
program dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat
2. Rencana, KA, SOP Pemberdayaan masyarakat
3. SOP pelaksanaan SMD, dokumentasi pelaksanaan SMD,
dan hasil SMD
4. SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran program
5. Bukti perencanaan dan pelaksanaan program kegiatan
bersumber dari swadaya masyarakat/swasta.

1. Dokumen uraian tugas Penanggungjawab

2. Dokumen uraian tugas pelaksana
3. Isi dokumen uraian tugas Bukti pendistribusian uraian tugas
4. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada LP

1. Dokumen hasil pelaksanaan tugas

2. Dokumen hasil monitoring pelaksanaan tugas
3. Bukti tindak lanjut hasil monitoring

1. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP

kajian ulang uraian tugas
2. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
3. Uraian tugas yang direvisi
4. Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

1. Identifikasi pihak terkait, LS, LSM dan peran masing2.

2. Uraian peran LP untuk tiap program Puskesmas
3. Uraian peran LS untuk tiap program Puskesmas
4. KA program memuat peran LP dan LS
5. Bukti pelaksanaan pertemuan
LP dan LS (Lihat di dokumen lokmin tribulanan)

1. SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme

komunikasi dan koordinasi program,
2. Bukti pelaksanaan komunikasi LP dan LS
3. Bukti pelaksanaan koordinasi
4. Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut dan tindak lanjut thd
pelaksanaan koordinasi LP dan LS.
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0
1. SOP pengarahan kepada pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut
4. Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

Nilai max: 200

1. SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja, adanya

bukti-bukti inovasi program

1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

2. Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
3. Dokumen rencana perbaikan kinerja

1. Dokumen rencana kaji banding

2. Instrumen kaji banding
3. Laporan pelaksanaan kaji banding
4. Evaluasi kaji banding
5. Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding

Nilai max: 30

Nilai max: 320

 III. UPAYA PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN PERO
A. LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN
NO. PARAMETER
A.a PROSES PENDAFTARAN PASIEN
1 Proses pendaftaran pasien
dilaksanakan dengan efektif dan efisien
dengan memperhatikan kebutuhan
pelanggan
2 Informasi tentang pendaftaran tersedia
dan terdapat dokumentasi tentang
informasi tersebut di tempat
pendaftaran, termasuk hak dan
kewajiban pasien
3 Tahapan pelayanan klinis
diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
- Tersedia SOP pendaftaran
- Tersedia bagan alur pendaftaran
- Petugas mengetahui prosedur pendaftaran dan mengikuti prosedur
- Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran (survey kepuasan pelanggan)
- Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak puas
- Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
- Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran
yang diletakkan pada tempat yang mudah dilihat
- Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai yang dibutuhkan
- Pelanggan dapat memperoleh informasi lain tentang tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
- Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terlatih dengan memperhatikan
hak-hak pasien (ramah, terampil)
- Terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain/terkait agar pelanggan memperoleh pelayanan
- Terdapat hak dan kewajiban pasien ditempat yang mudah dilihat
- Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami oleh
petugas
- Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
prosedur pelayanan klinis
- Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal pelayanan
- Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan lain (rujukan klinis,
rujukan diagnosis, rujukan konsultatif)
- Terdapat informed consent

NO. PARAMETER
A.b PENGKAJIAN KLINIS AWAL PASIEN
1 Proses kajian klinis awal dilakukan
secara paripurna, mencakup berbagai
kebutuhan dan harapan
pasien/keluarga, hasil kajian dicatat
dalam rekam medis dan mudah diakses
oleh petugas yang bertanggungjawab
2 Pasien dengan kebutuhan darurat,
mendesak atau segera diberikan
prioritas untuk assessment dan
pengobatan
A.c KEPUTUSAN LAYANAN KLINIS
1 Hasil kajian awal pasien dianalisis oleh - Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional dan kompeten dalam
petugas kesehatan profesional
A.d RENCANA LAYANAN KLINIS
1 Rencana tindakan dan pengobatan
serta rencana layanan terpadu jika
diperlukan penanganan oleh tim
kesehatan antar profesi disusun
dengan tujuan yang jelas, terkoordinasi
dan melibatkan pasien/keluarga
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
- Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna meliputi
anamnesis/alloanamnesi, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
kajian sosial untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga
- Proses pengkajian dilakukan oleh tenaga yang kompeten
- Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan standar
asuhan (PMK Nomor 5 Tahun 2014 tentang PPK)
- Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu
- Hasil kajian/informasi dicatat dalam rekam medis
- Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi
tersebut secara tepat
- Petugas gawat darurat melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi
- Petugas gawat darurat terlatih pelatihan gawat darurat (dasar maupun
lanjutan)
- Pasien emergensi diperksa dan distabilisasi sebelum dirujuk
satu tim interprofesi
- Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis
pada petugas yang diberi kewenangan jika pelayanan dilakukan oleh
tenaga yg tak memenuhi persyaratan.
- Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan layanan terpadu
- Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui kebijakan
dan prosedur serta menerapkan dalam rencana terapi (sesuai PMK no.5
tahun 2014 tentang PPK) atau layanan terpadu
- Rencana layanan disusun dengan tahapan waktu yang jelas,
mempertimbangkan resiko dan efek samping pengobatan
- Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
- Rencana layanan juga memuat pendidikan/penyuluhan
- Rencanan layanan diinformasikan kepada pasien termasuk bila ada
tindakan medis
- Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi /asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
- Tindak lanjut bila terjadi ketidaksesuaian

NO. PARAMETER
A.e PELAKSANAAN LAYANAN
1 Pelaksanaan layanan dipandu oleh
kebijakan, prosedur dan peraturan yang (PMK no.5 tahun 2014)
berlaku
2 Pelaksanaan layanan bagi pasien
gawat darurat dan berisiko tinggi
dipandu oleh kebijakan dan prosedur
yang berlaku
3 Pelayanan anestesi lokal, sedasi dan
bedah minor
4 Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan
bahasa yang mudah dipahami
A.f RUJUKAN
1 Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke
sarana pelayanan lain diatur dengan
prosedur yang jelas
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
- Pelayanan klinis sesuai dengan prosedur yang terdapat dalam pedoman
- Layanan diberikan sesuai dengan rencana layanan yang sudah dibuat
- Layanan yang diberikan kepada pasien didokumentasikan
- Perubahan rencana layanan dilakukan berdasarkan perkembangan
pasien dan dicatat dalam rekam medis
- Jika diperlukan tindakan medis, pasien
/keluarga memperoleh informasi dan dituangkan dalam informed consent
- Melakukan rujukan bila diperlukan.
- Kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan gawat darurat/emergensi
dan pasien berisiko tinggi
- Terdapat kerjasama dengan fasyankes lain apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jan
'- Tersedia prosedur pencegahan terjadinya infeksi pada pelayanan yang
diberikan baik baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi
- Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di
Puskesmas
- Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu kebijakan dan prosedur
yang jelas
- Anestesi lokal, sedasi dan teknik anestesi lokal ditulis dalam rekam
medik pasien
- Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
melakukan kajian sebelum melaksanakan pembedahan dan
- Merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian
-- Penyusunan
Dokter atau dokter gigi yang akan
dan pelaksanaan melakukan
layanan pembedahan
mencakup minor
aspek pendidikan dan
penyuluhan
- Materi pendidikan/penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas
dan perilaku hidup bersih dan sehat dengan mempertimbangkan latar
belakang sosio ekonomi dan sosio budaya
- Tersedia metode dan media penyuluhan bagi pasien dan keluarga
dengan memperhatikan kondisi sasarn/penerima informasi
- Dapat berupa rujukan horizontal (ke Puskesmas atau FKTP lainnya) juga
rujukan vertikal (ke RS)
- Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujuakan
- Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
- Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/keluarga pasien untuk dirujuk
- Tersedia prosedur komunikasi dengan fasyankes lain yang menerima
rujukan
- Infomasi tentang rujukan disampaikan dengan cara yang mudah
dipahami oleh pasien/keluarga pasien, informasi mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus dilakukan
- Lembar persetujuan pasien atau keluarga untuk dirujuk
Sub total A
Jumlah A

NO. PARAMETER
B. MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS
B.a PELAYANAN LABORATORIUM
1 Pelayanan laboratorium tersedia tepat
waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang
berlaku
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
- Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
- Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka
- Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas
kompeten yang terlatih dan berpengalaman
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
- Tersedia prosedur untuk masing-masing pemeriksaan
- Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur
tersebut
- Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil lab
- prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi
- prosedur kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas lab.
- prosedur pengelolaan reagen di laboratorium
- Penetapan nilai rentang nilai rujukan untuk Setiap pemeriksanaan yang
dilaksanakan dan disertakan dalam catatan klinis waktu hasil pemeriksaan
dilaporkan
- Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
- Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan lab
tidak dilakukan di Puskesmas
- Staf laboratorium mendapatkan pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru maupun peralatan
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
NO. PARAMETER URAIAN terpenuhi nilai 0

SKOR 10
B.b PELAYANAN OBAT
1 Obat yang tersedia dikelola secara - Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan obat
efisien untuk memenuhi kebutuhan - Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu 24
pasien jam pada Puskesmas yang memberikan pelayanan gawat darurat
- Tersedia daftar formularium obat Puskesmas (merujuk Fornas dan data
penyakit terbanyak)
- Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat dibandingkan
formularium
- Terdapat ketentuan petugas yang berhak memberikan resep dan
menyediakan obat termasuk jenis narkotika/psikotropika
- Tersedia kebijakan dan proses peresepan, pemesanan dan pengelolaan
obat
- Tersedia prosedur dan persyaratan penyimpanan obat
- Tersedia prosedur pemberian obat kepada pasien (disertai label, tertulis
nama, dosis, cara pemakaian, frekuensi)

- Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

B.c. MANAJEMEN INFORMASI REKAM MEDIS
1 Kebutuhan data dan informasi asuhan - Terdapat standarisasi kode klasifikasi rekam medis
bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana dan pihak terkait di luar
organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku
kadaluarsa/rusak
- Tersedia prosedur pelaporan efek Samping Obat
- Tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau dan
melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD (kejadian
tidak diinginkan) termasuk kesalahan pemberian obat
- Terdapat RTL untuk keluhan efek samping obat
- Dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan ketepatan isi
rekam medis

NO. PARAMETER
B.d MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN
1 Lingkungan pelayanan mematuhi
persyaratan hukum, regulasi dan
perijinan yang berlaku
B.e MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
1 Terdapat proses rekrutmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku - Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan pelayanan yang
- sesuai dengan kewenangan
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
- Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau secara rutin
- Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang digunakan
dipantau secara periodik oleh petugas
- Tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
- Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
- Dilakukan dokumentasi pelaksanaan hasil inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah dilakukan
- Terdapat kebijakan dan prosedur pengendalian dan pembuangan limbah
dan bahan berbahaya
- Terdapat kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat yang bersih
dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi dan alat yang
menbutuhkan persyaratan khusus
- Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas
- Ditetapkan penanggungjawab, pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenisnya secara teratur
- Terdapat sistem pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah
keamanan lingkungan
- Terdapat rencana tndak lanjut terhadap identifikasi masalah
- Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi
- dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan lisensi
- Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan
- Setiap tenaga yang memberikan pelayanan klinis mempunyai uraian
tugas dan wewenang
- Terdapat tim recruitment SDM
- Terdapat mekanisme membangun tim untuk membangun komitmen
Sub total B
Jumlah B

NO. PARAMETER
C. PENINGKATAN MUTU KLI NIS DAN KESELAMATAN PASIEN
1 Perencanaan, monitoring, dan evaluasi
mutu layanan klinis dan keselamatan
menjadi tanggungjawab tenaga yang
bekerja di pelayanan klinis
STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-
terpenuhi sebagian nilai 5; <2
URAIAN terpenuhi nilai 0
SKOR 10
- Adanya peran aktif tenaga klinis dalam merencanakan dan mengevaluasi
mutu layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien
- Ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk monitoring dan
penilaian mutu klinis dan ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
- Dilakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan mutu klinis secara
berkala
- Dilakukan identifikasi terhadap Kejadian
Tidak Diinginkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera (KPC) maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
- Ditetapkan kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis
- Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis diidentifikasi,
dianalisis dan ditindaklanjuti
- Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh
tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya
keselamatan dan budaya perbaikan yang berkelanjutan
- Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis
- Dilakukan pengukuran terhadap indikator- indikator keselamatan pasien
- Terdokumentasinya hasil monitoring dan evaluasi
Sub total C
Jumlah C
Sub total A + B + C
Jumlah A + B + C
ESEHATAN PERORANGAN/KLINIS

STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SOP pendaftaran
2. SOP identifikasi pasien
3. Bagan alur pendaftaran
4. SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
5. Form survey kepuasan pasien
6. Dokumen tindak lanjut hasil survei

1. Media informasi di tempat pendaftaran dan mudah terlihat

2. SPO penyampaian informasi pendaftaran, tariff, jenis pelayanna,
rujukan, ketersediaan tempat tidur
3. Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
4. SK dan SPO penyampaian hak dan kewajiban pasien
5. SPO koordinasi antara pendaftaran dengan unit
penunjang/terkait
6. Sertifikat pelatihan petugas pendaftaran
7. Media informasi tentang hak dan kewajiban pasien ditempat
yang mudah dilihat

1. SOP alur pelayanan pasien

2. SOP pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit
3. Media informasi tentang jenis dan jadwal pelayanan
4. MoU dengan sarana kesehatan lain untuk rujukan
5. SOP pemberian informasi pelayanan klinis kepada pasien oleh
petugas
6. Form informed
consent
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SPO pengkajian awal klinis

2. persyaratan kompetensi tenaga, pola ketenagan yang
memberikan pelayanan klinis
3. SPO pelayanan klinis
4. SPO asuhan keperawatan
Form rekam medis
5. SPO pencatatan rekam medis
6. SPO penyimpanan dan pemanfaatan rekam medis
7. SK uraian tugas petugas rekam medis

1. SPO triase
2. SPO rujukan pasien emergensi
3. kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
4. sertifikat pelatihan emergensi bagi petugas gawat darurat
5. Form rujukan

1. SK Tim interprofesi
2. SPO pendelegasian wewenang
3. Form Surat pendelegasian wewenang

1. SK tentang rencana layanan medis dan layanan terpadu

2. SPO penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
3. SPO evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana
terapi/rencana asuhan
4. Rekam medis
5. SPO pemberian informasi ttg rencana layanan,efek samping
dan resiko pengobatan
6. SOP evaluasi kesesuaian rencana terapi
7. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi.
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SK tentang pemberian pelayanan klinis

2. SPO pelayanan klinis untuk masing-masing penyakit
3. Rekam medis
4. Form informed consent
5. Form rujukan

1. SK penangung jawab petugas IGD

2. Daftar kasus gawat darurat/beresiko tinggi yang biasa ditangani (
tertulis)
3. Laporan penanganan pasien gawat darurat dan risiko tinggi.
4. Kajian kasus pasien gawat darurat dan risiko tinggi
5. SPO penanganan pasien gawat darurat masing-masing penyakit
6. SPO penanganan pasien berisiko tinggi
7. Mou Kerjasama dengan Fasyankes lain
8. SPO kewaspadaan universal
9. SOP proteksi diri

1. Dokumen daftar pelayanan anestesi dan sedasi yang tersedia

2. SPO melakukan anestesi dan sedasi
3. Kajian pelaksanaan pembedahan dan rencana asuhan
pembedahan
4. SPO pemberian informasi terkait Pembedahan (risiko, manfaat
dll)
5. Rekam medis
6. Informed consent
7. Laporan operasi
1. SPO pendidikan/penyuluha n pasien
2. Media dan alat bantu penyuluhan
3. Rekam medis
4. Dokumen pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien

1. SPO rujukan
2. Form rujukan
3. Laporan pasien yang dirujuk atau menolak dirujuk
4. SPO persiapan pasien/keluarga untuk dirujuk
5. SPO alur komunikasi rujukan
6. MoU dengan fasyankes lain
7. Daftar Fasyankes lain terdekat
8. SOP pendampingan pasien yang dirujuk

Nilai max: 120

 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SK tentang pelayanan dan jenis pemeriksaan laboratorium

2. SK tentang petugas Laboratorium
3. Sertifikat dan bukti pelatihan petugas laboratorium
4. SPO pemeriksaan
5. Laboratorium untuk masing-masing jenis
6. SPO pengambilan, penanganan dan penyimpanan spesimen
7. Jadwal pemantauan dan monitoring pelaksanaan prosedur
8. Dokumen lama waktu tunggu suatu pemeriksaan
9. SOP proteksi diri di lab
10.SOP penyerahan hasil lab.

1. SPO pemantauan dan monitoring alat lab dan reagen

2. SK penetapan nilai rentang hasil
3. SOP pengendalian mutu pelayanan lab
4. SOP Rujukan spesimen
5. SPO pengelolaan reagen
6. SPO pengelolaan limbah
7. Form laporan hasil pemeriksaan lab
8. Kerangka acuan pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru,
bahan berbahaya, peralatan b aru,
9. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan
10. SOP kalibrasi
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SPO penyediaan dan penggunaan obat,

2. Daftar obat yang tersedia
3. Dokumen pencatatan dan pelaporan penggunaan obat
4. SK penanggungjawab pelayanan obat
5. SK tentang pelayanan obat 24 jam
6. SPO pengadaan stok obat bila habis
7. SPO evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium
8. SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat
9. SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat termasuk
narkotika/psikotropika
10. SOP penyimpanan dan pengelolaan narkotika/psikotropika
11. SK tentang petugas yang berhak memberikan
narkotika/psikotropika
12. SOP penulisan label dan etiket pemakaian
13. SPO pemberian obat kepada pasien dan pemberian informasi
penggunaan obat (termasuk efek samping)
1. SPO penanganan obat kadaluwarsa/rusak
2. SPO pencatatan dan pelaporan efek samping obat
3. SPO tindak lanjut efek samping obat dan KTD
4. Dokumen pelaporan efek samping obat dan KTD dan tindak
lanjutnya.

1. SK tentang standar kode klasifikasi diagnosis dan terminologi dan

pembakuan singkatan yang digunakan
2. SK penanggung-jawab rekam medik dan uraian tugas
3. SPO tentang penyimpanan dan akses terhadap rekam medis
4. SK tentang isi rekam medis
5. SPO penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi pengelolaan rekam medis
7. Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta
8. Tindak lanjut hasil
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SK dan SPO pemeliharaan dan pemantauan lingkungan fisik

2. Jadwal pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan lingkungan
fisik
3. SPO pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain,
4. Dokumen pemeliharaan dan pemantauan serta tindak lanjut hasil
5. SOP penangulangan kebakaran,
6. SOP proteksi terhadap kebakaran
7. Kerangka acuan pelatihan kebakaran
8. SK dan SPO pemantauan dan perbaikan sarana dan peralatan
9. Daftar inventaris peralatan di fasyankes
10. SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi
11. SOP Pengelolaan limbah
12. SOP Pemeliharaan alat
13. Dokumen pencatatan dan pelaporan identifikasi masalah
keamanan lingkungan
14. RTL terhadap masalah yang telah diidentifikasi.

1. Dokumen kajian perhitungan kebutuhan tenaga klinis

2. SOP rekrutmen tenaga klinis
3. Sertifikat dan lisensi tenaga klinis yang bertugas
4. SK tentang kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan
5. Kerangka acuan peningkat kompetensi, pemetaan
kompetensi,rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan
6. SK tentang Tim
Rekrutmen SDM.

Nilai max: 70
 STANDAR PENGUKURAN
≥80% terpenuhi nilai 10; 20%-79%
terpenuhi sebagian nilai 5; <20%
terpenuhi nilai 0 DOKUMEN TELUSUR

SKOR 5 SKOR 0

1. SK tentang penangung jawab pelayanan klinis

2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu pelayanan klinis
3. SK tentang peningkatan keselamatan pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis di fasyankes berdasarkan
5. sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian
6. Dokumen hasil pengumpulan data, bukti analisis dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
1. Laporan KTD, KPC, KNC
2. SK tentang penanganan KTD,KPC,KNC dan resiko pelayanan
klinis
3. Dokumen tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC, KNC
4. Jadwal pertemuan rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan
klinis

Nilai max: 20

Nilai max: 210

 REKAPITULASI NILAI (X)

Bab
I, ADMEN
II, UKM
III, UKP

TOTAL SKOR:
EKAPITULASI NILAI (X)

Total Nilai
0
0
0
Nilai Max
170
320
210

700
 I. CE K ULA NG A DM I NI S TR A SI D AN M
No. Uraian
1 Tersedia RUK sesuai analisis data dan
kebutuhan masyarakat
2 Tersedia RPK yang sudah disesuaikan
dengan usulan yang disetujui
Rinci :memuat 5W 1H
3 Terdapat dokumen pelaksanaan kegiatan
(PoA) bulanan
4 Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya
mini bulanan, yang memuat corective action
*Untuk dokumen lokmin awal tahun
sebaiknya memuat briefing penjelasan
program dari Kapuskes, dan detail
pelaksanaan program (target, strategi,
pelaksana) dan
kesepakatan pegawai Puskesmas
5 Terdapat dokumen pelaksanaan lokakarya
mini triwulanan
6 Terdapat dokumen PKP
7 Terdapat dokumen pengelolaan
sumberdaya Puskesmas
- dokumen kepegawaian (daftar uraian
kepangkatan,analisis jabatan)
- dokumen manajemen sarpras, alat dan
obat
- dokumen pengelolaan
keuangan
8 Terdapat Dokumen SIP
SKOR 10
Ada, disusun berdasarkan analisis data dan
kebutuhan
masyarakat
Ada, disusun secara rinci sesuai dengan
usulan yang disetujui
Ada, disusun berdasarkan RPK
dan memuat detail pelaksanaan kegiatan
- Ada, dokumen (notulen hasil rapat)
memuat evaluasi bulanan pelaksanaan
kegiatan dan langkah koreksi, untuk
dokumen lokmin awal tahun memuat
penyusunan PoA:
- Cek Undangan rapat lokmin Notulen hasil
rapat/ lokmin
Ada, dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran lintas sektor dan
langkah koreksi
Ada, dokumen memuat self assessment
Puskesmas terhadap pencapaian hasil
kinerja selama satu tahun, termasuk admen,
mutu dan cakupan program
Terdapat dokumen lengkap
Ada, Lengkap, disusun sesuai Format
(Komdat, SP2TP, dan Data Dasar
 I. CE K ULA NG A DM I NI S TR A SI D AN M
9 Terdapat Dokumen SPM Ada, Memuat gambaran terhadap Capaian
Program, Masalah dan tindak lanjut
terhadap Capaian Program tersebut

TOTAL NILAI I - ADMEN (MAX 90)

M I NI S TR A SI D AN MANAJ EMEN
SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Ada, disusun, tidak berdasarkan analisis Tidak ada dokumen

data dan
kebutuhan masyarakat

Ada, tidak disusun secara rinci Tidak ada dokumen

Ada, tidak detail Tidak ada dokumen

Ada, dokumen tidak memuat evaluasi Tidak ada dokumen

bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi

Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen

Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen

Ada dokumen, tidak lengkap Tidak ada dokumen

Ada, dokumen tidak lengkap Tidak ada dokumen

M I NI S TR A SI D AN MANAJ EMEN
Ada, tidak Memuat gambaran terhadap Tidak ada dokumen
Capaian Program, Masalah dan tindak
lanjut Capaian Program

MEN (MAX 90)

 II. CE K ULA NG PE LA Y A NA N UK M ESENSIAL
A. Promosi Kesehatan SKOR 10
Tersedia SOP alur pelayanan Promosi Kesehatan. Cek dokumen Ada dan dilaksanakan.
1 alur pelayanan Promkes

Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi yang

2 Cek uraian tugas petugas dimiliki.

Tersedia SOP konseling: Ada dan dilaksanakan

3 - Cek dokumen SOP konseling,
- Simulasi konseling oleh verifikator

Pelaksanaan Konseling interpersonal pada pasien di setiap kegiatan yang Terlaksana dan tercatat.
ada di Puskesmas.
4 -Cek dokumen pecatatan dan
pelaporan

Pelaksanaan promosi kesehatan sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal

Bidang Kesehatan Kab/Kota yang berlaku:
- promosi kesehatan di Sekolah
5 - promosi kesehatan di dalam gedung Puskesmas dan Pustu Terlaksana dan tercatat
- pemberdayaan masyarakat
- Cek dokumen pecatatan dan pelaporan.
 II. CE K ULA NG PE LA Y A NA N UK M ESENSIAL
B. Kesehatan Lingkungan SKOR 10
1 Tersedia SOP alur pelayanan Klinik Sanitasi Lingkungan. Ada dan dilaksanakan
Cek dokumen alur pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
2 Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi
Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3 Klinik sanitasi lingkungan Ada dan aktif
4 SOP Kesling Ada, sesuai dengan jumlah/jenis pelayanan
Cek SOP Kesling, simulasi salah satu pelayanan Kesling oleh verifikator yang diberikan
 II. CE K ULA NG PE LA Y A NA N UK M ESENSIAL
C. Pelayanan Perbaikan Gizi SKOR 10
Tersedia SOP alur pelayanan Gizi.
1 Cek dokumen alur pelayanan Klinik Gizi Ada dan dilaksanakan
2 Tersedia petugas yang kompeten. Ada, sesuai dengan kompetensi
Cek Uraian tugas petugas. yang dimiliki
SOP Gizi dan Laktasi.
Cek dokumen SOP Gizi & Laktasi lengkap (8 SOP), Simulasi salah satu
3 6-8 SOP
pelayanan gizi atau laktasi oleh Verifikator

4 Ada sarana pengolahan makanan (Dapur, pantry, dll), untuk Puskesmas Ada dan dimanfaatkan untuk
Rawat Inap. pengelolaan gizi makanan
Cek bukti dokumentasi 80-100%, ada dan berfungsi
Peralatan klinik gizi, klinik laktasi.
5
Cek Kartu inventaris barang
6 Proses:
a) Rencana Kegiatan.
b) Cek Rencana tahunan kegiatan gizi Ada, bukti dokumen

c) Evaluasi program berkala Ada dokumen tiap bulan, ditindak-lanjuti

Cek Laporan hasil evaluasi berkala
d) Pencatatan & pelaporan Ada
Cek Form RR Gizi
 II. CE K ULA NG PE LA Y A NA N UK M ESENSIAL
D. Pelayanan Kesehatan KIA dan SKOR 10
KB
1 SOP Poli KIA & Poli KB:
a) SOP Alur Pelayanan Poli KIA & KB, Reproduksi. Cek Dokumen
alur pelayanan Poli KIA & KB Ada dan dilaksanakan

b) SOP Poli KIA –KB dan Reproduksi Cek Dokumen SOP Poli KIA-KB, Tersedia ≥5 SOP KIA-KB
Simulasi salah satu SOP pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
c) SOP Kesehatan Reproduksi. Tersedia ≥5 SOP Kesehatan Reproduksi
Cek dokumen SOP Kesehatan Reproduksi
2 Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan kompetensi
Cek Uraian tugas petugas yang dimiliki
3 Proses:
a) Rencana kegiatan KIA KB. Cek Dokumen RUK dan RPK, POA Bulanan, Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
Notulen Minlok,
Jadwal Minlok
b) Pemetaan sasaran KIA-KB Dilaksanakan, bukti dokumen lengkap
- Cek Data sasaran, Kantung risti, Peta wilayah
c) Pencatatan pelaporan KIA-KB Cek Buku register, Laporan bulanan,
Kohort Ibu, Ada , bukti dokumen lengkap
Kohort Bayi, Kohort
d) Evaluasi programAnak
KIA Balita, Buku Rujukan,
-KB berkala. kantong
Cek Notulen persalinan
Lokmin Dilaksanakan berkala, bukti dokumen
lengkap tiap bulan

e) Tersedia buku pedoman pelayanan KIA dan KB 10 – 15

Cek Dokumen buku pedoman
pelayanan KIA dan KB
 II. CE K ULA NG PE LA Y A NA N UK M ESENSIAL
E. Pelayanan Pengendalian Penyakit SKOR 10
Menular
Tersedia SOP alur pelayanan.
1 Cek Dokumen alur pelayanan pengendalian penyakit menular Ada dan dilaksanakan
2 Tersedia SOP pelayanan. Ada, jumlah dan jenis SOP sesuai dengan
Cek Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOPpelayanan pengendalian pelayanan yang diberikan
penyakit menular oleh Verifikator
3 Tersedia petugas yang kompeten Ada, sesuai dengan
Cek Uraian tugas petugas kompetensi yang dimiliki
4 Peralatan Ada, lengkap sesuai standar
Cek Daftar inventaris barang
5 Proses:
a) Manajemen cold chain 1 bulan terakhir , sesuai suhu standar
Cek Grafik Suhu Cold Chain
b) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan
Cek Notulen Lokmin
Puskesmas mempunyai sarana rehidrasi oral aktif.
Cek Form 2.1 Rekapitulasi Penderita Diare menurut golongan umur Selalu ada petugas, peralatan lengkap, dan
6
melaksanakan tatalaksana

TOTAL NILAI II - UKM ( MAX 3 3 0 )

M ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Terlaksana dan tidak dicatat Tidak ada

Terlaksana dan tidak dicatat Tidak ada

M ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada

Tidak ada

Ada tetapi tidak aktif Tidak ada

Ada, tidak sesuai dengan
jumlah/jenis pelayanan yang Tidak ada SOP
diberikan
M ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tidak ada
Tidak ada

3-5 SOP < 3 SOP

Tidak ada

40-79%, ada tetapi sebagian <40%, ada dan sebagian

berfungsi berfungsi

Tidak ada

Ada dokumen, tidak ditindak-

lanjuti
Tidak ada
M ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Ada tetapi tidak dilaksanakan

Tidak ada

Hanya ada <4 SOP KIA- KB

Tersedia 3-4 SOP KIA -KB

Hanya ada <4 SOP Kesehatan

Tersedia 3-4 SOP KIA -KB Reproduksi
Tidak ada

Dilaksanakan, bukti Tidak ada

dokumentidak lengkap

Dilaksanakan, bukti dokumentidak

lengkap Tidak ada

Ada, bukti dokumentidak lengkap Tidak ada

Dilaksanakan, Bukti dokumentidak ,
lengkap Tidak ada
atau tidak tiap bulan
5-9 <5
M ESENSIAL
SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tidak ada
Ada, jumlah & jenis SOP tidak Tidak ada SOP
sesuai dengan pelayanan
yang diberikan
Tidak ada

Ada, tidak lengkap Tidak ada

1 bulan terakhir tidak sesuai

suhu standar
Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

Tugas petugas rangkap, peralatan Tidak ada petugas, tidak ada

tidak lengkap, melaksanakan peralatan dan tidak melaksanakan
tatalaksana tatalak- sana

0)
 III. CE K ULA NG LA Y A NA N K L IN IS
A. PENDAFTARAN SKOR 10
1 Tersedia loket pendaftaran Ada dan dimanfaatkan
Cek Dokumentasi loket pendaftaran untuk loket pendaftaran
2 Tersedia petugas pendaftaran yang kompeten Ada, memahami alur pendataran
dan SOP
pendaftaran
3 Tersedia SOP Pendaftaran Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi pendaftaran oleh Verifikator
4 Tersedia bagan alur pendaftaran Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumentasi bagan alur pendaftaran
5 Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat pendaftaran Ada
Cek Dokumentasi media informasi tentang
pendaftaran
6 Tersedia SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain (tarif, jenis pelayanan, Ada dan dilaksanakan
rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap dan informasi lain
yang dibutuhkan)
Cek Dokumen SOP Pendaftaran,Simulasi
7 salah satuinformasi
Tersedia SOP ketersediaan oleh Verifikator
tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan lain Ada dan dilaksanakan
Cek dokumen MOU dengan fasilitas rujukan
8 Tersedia informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumentasi media informasi tentang
hak dan kewajiban pasien/keluarga
9 Terdapat SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang Ada dan dilaksanakan
terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien).
Cek Dokumen SOP koordinasi dan komunikasi, SOP rapat antar unit kerja, SOP
transfer pasien
B. PENGOBATAN SKOR 10
1 Tersedia bagan alur pelayanan Ada dan dilaksanakan
Cek Dokumen alur pelayanan pengobatan
Tersedia SOP pelayanan medis Menggunakan PPK sebagai
2 - Minimal 10 Dokumen SOP, SOP
- Simulasi salah satu SOP pelayanan medis
Tersedia SOP asuhan keperawatan
3 - Minimal 10 Dokumen SOP, Simulasi salah satu SOP asuhan keperawatan Ada dan dilaksanakan

4 Rujukan Balik Kasus rujuk balik terdata

Cek Buku register kasus rujuk balik
5 Tersedia Buku PPK Ada
Cek Buku PPK
C. UPAYA PENANGANAN SKOR 10
KEGAWATDARURATAN
1 Tersedia SOP, Cek dokumen SOP Menggunakan PPK
sebagai SOP
2 Jam buka Ruang UGD 24 jam
3 Ruangan:
a) Gawat darurat Ada, sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
b) Ruangan tindakan Ada, sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
c) Pengelolaan Limbah Ada, sesuai standar
- Bukti Dokumentasi Foto
4 Jumlah dan kompetensi tenaga:
>1, mempunyai STR dan
a) Dokter SIP serta sertifikat GELS/ATLS
b) Perawat >3, mempunyai sertifikat
PPGD dan SIP
5 Peralatan dan Bahan Habis Pakai:
a) Peralatan medis Ada Emergency Kit ,
Cek Daftar inventaris barang lengkap
6 Obat-obatan:
 Obat emergensi Ada, lengkap
- Cek LPLPO
- Kartu Stok Obat
- Catatan Harian Penggunaan Obat

7 Proses:
a) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,
- Sampling Rekam Medis Pasien
b) Jadwal jaga Ada, lengkap
- Cek Dokumen jadwal jaga
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap bulan
- Cek Notulen Lokin
D. PELAYANAN PENUNJANG SKOR 10
1. Upaya Pelayanan Kefarmasian, nilai max 70
1) SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat Tersedia SOP lengkap
Cek Dokumen SOP sesuai DO
b) SOP Pelayanan Farmasi Klinik Tersedia SOP lengkap
Cek Dokumen SOP sesuai DO
2) Ruangan:
a). Kamar obat Ada, sesuai persyaratan di DO
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
b). Gudang Obat Ada, sesuai persyaratan di
Cek Bukti fisik berupa dokumen foto DO
c) Tenaga Pengelola obat Apoteker
Cek Bukti SK
3) Proses:
c) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Cek Notulen Lokmin bulan
4) Indikator Kinerja:
 Ketersediaan Obat Ada, Cukup sesuai kebutuhan
Cek LPLPO
Cek Kartu Stok Obat
Cek Catatan Harian Penggunaan Obat
2. Upaya Laboratorium, nilai max 110
SOP Ada, sesuai dengan jumlah jenis
1) Cek Dokumen SOP pelayanan/kegiatan
2) Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya Ada, sesuai dengan standar
- Bukti fisik berupa dokumen foto
 b) Pengelolaan Limbah Ada, memenuhi standar
- Cek Bukti fisik berupa dokumen foto
c) Tersedianya air mengalir Ada
3) Tenaga Tersedia tenaga analis
kesehatan
4) Peralatan Pemeriksaan hematologi,urin, faeces dan kimia klinik
a) Jumlah dan kondisi Lengkap,<2 Jenis rusak
- Cek Daftar inventaris barang
b) Alat pelindung diri Ada, dipakai
Ada, sesuai dengan jenis
5) Ketersediaan reagen pelayanan yang diberikan

6.) Proses:
a) Evaluasi Program Berkala Dilakukan berkala tiap
Cek Notulen Lokmin bulan
b) Pencatatan dan pelaporan Ada, kontinyu
Cek Buku register laboratorium
7) Jenis pemeriksaan laboratorium yang Dilakukan lengkap
dilakukan
3. Manajemen Informasi atau Rekam Medik, nilai max 30
1) Rekam medis Ada, Diisi lengkap,
- Sampling Rekam Medis Pasien
2) Terdapat standardisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi lain yang konsisten dan
sistematis Ada
- Cek Standarisasi kode klasifikasi diagnosis
dan terminologi di Puskesmas yang digunakan
3) Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis Ada
- Cek SOP kerahasiaan rekam medis
3. Manajemen Keamanan Lingkungan, nilai max 20
1) Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistim lain yang Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, dan diperbaiki bila perlu dipantau secara rutin
- SOP pemantauan lingkungan fisik puskesmas, SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi
listrik, air, ventilasi,
gas dan sistem lain
2) Tersedia Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta Ada, lengkap, dilaksanakan
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
- Cek SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya
4. Manajemen Peralatan, nilai max 50
1) Peralatan ditempatkan di lingkungan
pelayanan dengan tepat
2) Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan Ada, dilaksanakan
- Cek SOP sterilisasi
3) Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara rutin Ada SOP dan dilaksanakan
- Cek SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
- Cek Dokumentasi hasil pemelharaan &
kalibrasi
4) Terdapat prosedur penggunaan alat Ada,
- Cek Dokumen prosedur penggunaan alat dilaksanakan
5) Terdapat kartu inventaris barang di setiap Ada, di semua
ruangan ruangan

TOTAL NILAI I I I - UKP ( NILAI MAX 540 )

S
SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Tidak ada

Ada, tidak memahami alur Tidak ada

pendaftaran dan SOP
pendaftaran
Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

Tidak ada

Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

Ada, tidak dilaksanakan Tidak ada

SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tidak ada

Memiliki SOP tapi bukan PPK

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada data

Tidak ada
 SKOR 5 SKOR 0 Nilai
Memiliki SOP tapi bukan Tidak ada
PPK
Jam kerja Puskesmas Sewaktu -waktu

Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada

Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada

Ada, tidak sesuai standar Tidak Ada

1, mempunyai STR dan Ada, tidak memiliki sertifikat

SIP serta sertifikat GELS/ ATLS GELS/ ATLS
2, mempu-nyai sertifikat 1, tidak mempu-nyai
PPGD, dan SIP sertifikat PPGD, dan SIP

Ada Emergency Kit , tidak Tidak ada

lengkap

Ada, tidak lengkap Tidak ada

Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada

Tidak ada

Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

SKOR 5 SKOR 0 Nilai

Tersedia SOP, tidak Tidak ada SOP

lengkap
Tersedia SOP, tidak Tidak ada SOP
lengkap

Ada, tidak sesuai persyaratan

di DO Tidak ada

Ada, tidak sesuai Tidak ada

persyaratan di DO
Tenaga Teknis Lain-lain
Kefarmasian

Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

Ada, tidak sesuai kebutuhan Ada obat expired

Ada, tidak sesuai dengan

jumlah/jenis tidak ada
pelayanan/kegiatan
Ada, tidak sesuai dengan standar
Tidak ada ruang khusus
 Ada, tidak memenuhi Tidak Ada
standar
Tidak ada
Tidak tersedia tenaga
analis kesehatan

Tidak Lengkap dan atau Tidak lengkapdan atau

>4 Jenis rusak >6 Jenis rusak
ada, tidak dipakai tidak ada
Ada, tidak sesuai dengan jenis
pelayanan yang Tidak ada
diberikan

Dilakukan tidak tiap bulan Tidak dilakukan

Ada, tidak kontinyu tidak ada

Dilakukan tidak lengkap Tidak ada

 Ada, tidak diisi lengkap Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Kondisi fisik lingkungan Kondisi fisik lingkungan

Puskesmas dipantau secara tidak Puskesmas tidak dipantau
rutin

Ada, tidak lengkap Tidak Ada

Ada, tidak dilaksanakan sesuai Tidak ada

SOP
Ada SOP, tidak Tidak ada
dilaksanakan

Tidak ada

Ada, di sebagian Tidak ada

ruangan

0)
 REKAPITULASI NILAI CEK ULANG( Y)

Bab
I, ADMEN
II, UKM
III, UKP

TOTAL SKOR:

NILAI CEK ULANG (Y)

TULASI NILAI CEK ULANG( Y)

Total Nilai
0
0
0

............

............
NG( Y)

Nilai Max
60
330
540

560

( TOTAL SKOR : 3 )
IV . KINERJA PUSKESMAS
A. ADMEN
No. Indikator Skor 10

A.1 Penyedia Informasi Kesehatan

1 Profil Tahunan Kesehatan wilayah Ada, dipublikasikan

Puskesmas
2 PWS- KIA Ada, dipublikasikan

3 PWS Gizi, SKDN Ada, dipublikasikan

4 PWS Imunisasi Ada, dipublikasikan

5 Monitoring dan evaluasi pencapaian kinerja Ada, dipublikasikan

TERPADU
6 Tenaga pengolah dan analisis data Ada, dengan reward system dari
Puskesmas Kab/Kota, di SK kan

7 Capaian SPM Puskesmas Ada, dipublikasikan

8 SIP (Komdat, SP2TP, Data Dasar) Ada, dipublikasikan

9 Laporan Tepra / BOK Ada, dipublikasikan

TOTAL NILAI I ( MAX 90) =

N
Skor 5 Skor 0 Nilai

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tanpa reward system dari Tidak ada

Kab/Kota, diSK kan

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

Ada, tidak dipublikasikan Tidak ada

90) =
 B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10

B.1 Kesehatan Ibu dan Anak dan Keluarga Berencana

1 Cakupan K1 >90%
2 Cakupan K4 >80%
3 Cakupan pertolongan persalinan oleh nakes >90%
(Pn)
4 Cakupan pelayanan ibu nifas (KF 3) >90%
5 Cakupan kunjungan neonatal (KN 1) >89%
6 Cakupan pelayanan neonatal (KN lengkap) >86%
7 Cakupan pemberian tablet Fe minimal 90 ≥80%
tablet selama kehamilan
8 Cakupan skrining status imunisasi TT ibu hamil ≥80%

9 Cakupan Kunjungan Bayi ≥87%

10 Cakupan pelayanan anak balita sakit dengan ≥87%
MTBS
11 Skrining kesehatan pada siswa SD yang meliputi >80%
keadaan kesehatan umum (higiene perorangan, gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll),
penilaian status gizi gigi dan mulut (karies), pemeriksaan indera, gangguan mental,
pubertas
12 Cakupan peserta Keluarga Berencana aktif >70%
 B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10

B.2 Promosi Kesehatan

1 Jumlah Kebijakan Publik yang berwawasan Kesehatan yang dikeluarkan oleh >3
Kepala Desa (Edaran, Himbauan, Instruksi, Peraturan Desa)

2 Puskesmas sebagai model institusi kesehatan yang ber PHBS: 6 program

- Puskesmas bebas asap rokok
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Aktifitas Fisik

3 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan jiwa minimal satu kali >80%
dalam setahun

4 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan promosi kesehatan kesehatan reproduksi >80%
minimal 1 kali dalam setahun

5 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi 80%

Kesehatan gizi seimbang minimal 1 kali dalam setahun

6 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan PHBS minimal 1 kali >80%
dalam setahun
7 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi Kesehatan penyakit berpotensi >80%
wabah yang dapat dicegah minimal 1 kali dalam setahun

8 Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Promosi >80%

penyakit menular HIV AIDS, TB, malaria, DBD, Napza minimal 1 kali dalam
setahun

9 Jumlah promosi kesehatan pada kelompok masyarakat peduli kesehatan yang

aktif (Jumantik, kader posyandu, SBH, TOGA, >5 kali
TOMA, UKS) dalam 1 tahun
10 Persentase Desa Siaga Aktif Madya >80%
11 Persentase Desa Yang Telah Memanfaatkan Dana Desa untuk UKBM >80%
12 Persentase Posyandu Aktif (Purnama dan Mandiri) > 50 %
13 Jumlah Kader Per Posyandu > 8 Orang
14 Jumlah Ormas yang memanfaatkan Sumberdayanya untuk mendukung Program
Kesehatan (MoU) 1 Tahun Terakhir >3
 B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10

B.3 Kesehatan Lingkungan

1 Sarana air bersih/minum yang memenuhi syarat >80%
2 Sarana sanitasi dasar (jamban sehat) >80%
3 Cakupan rumah sehat >80%
4 Cakupan pengawasan limbah (fasilitas rawat jalan) >80%
 B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10

B.4 Gizi Masyarakat

1 Presentase Balita 6 – 59 bulan mendapat ≥85%
kapsul Vit A dosis tinggi
2 Presentase bayi 0-6 bulan mendapat ASI ≥80%
eksklusif
3 Cakupan rumah tangga mengkonsumsi garam beriodium ≥90%
4 Presentase balita gizi buruk mendapat 100%
perawatan
5 Presentase balita ditimbang berat badannya > 85%
D/S
6 Presentase Ibu hamil mendapat 90 tablet tambah darah ≥ 95%
 B. UKM ESENSIAL
No. Indikator Skor 10

B.5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1 Cakupan desa/kelurahan Universal Child Imunization (UCI) ≥85%
2 Imunisasi lengkap pada bayi usia < 1 tahun (BCG 1 kali, DPT-HB 3 kali, Polio 4 ≥85%
kali,
3 Campak 1 kali)
Hb 0-7 hari ≥90%
4 Cakupan pemeriksaan balita te4rduga pneumonia ≥80%
5 Jumlah Pasien TB (semua tipe) yang ditemukan dicatat dan dilaporkan ke >5%
Puskesmas pasien TB yang menyelesaikan
6 Presentase ≥95%
pengobatan
7 Cakupan Desa/Kelurahan yang melaksanakan ≥ 40%
kegiatan Posbindu PTM
8 Presentase jumlah perempuan usia 30-50 ≥ 40%
tahun yang dideteksi dini kanker serviks dan payudara
9 Presentase kasus hipertensi yang mendapatkan pelayanan Sesuai Standar ≥ 70 %
10 Presentase kasus Diabetes Mellitus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar ≥ 70 %

TO TAL NI LAI I I ( M AX 470) =

Skor 5 Skor 0 Nilai

75-90% <75%
65-80% <65%
75-90% <75%

75-90% <75%
70-89% <70%
70-86% <70%
65-80% <65%

65-80% <65%

70-87% <70%
80-87% <80%

70-80% <70%

65-70% <65%
 Skor 5 Skor 0 Nilai

1-2 Tidak Ada

3-5 program <3 program

50-80% <50%

50–80% <50%

50–80% <50%

50–80% <50%

50–80% <50%

50–80% <50%

3–5 kali <3 kali

50–80% <50%
50–80% <50%
30-50 % <30 %
5-8 Orang < 5 orang
1-3 0
Skor 5 Skor 0 Nilai

70-80% <70%
70-80% <70%
70-80% <70%
70-80% <70%
Skor 5 Skor 0 Nilai

51-84% <50%

51-79% <50%

51-89% <50%
<100%

51-84% <50%

51-94% <50%
Skor 5 Skor 0 Nilai

80-84% <80%
75-84% <75%

70-89% <70%
75-79% <75%
2-5% 0%
80-94% <80%

5-39% <5%

5-39% <5%

5-69% <5%
5-69% <5%

...
 C. PELAYANAN KESEHATAN PERSEORANGA
No Indikator STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10
1 Pelaksanaan pelayanan klinis medis diselenggarakan sesuai Ada SOP
Permenkes 5/2014 mengacu pada PMK
5/2014
2 Angka Kontak Komunikasi ≥ 150 per mil
3 Jumlah kunjungan rawat jalan non spesialistik yang dirujuk
- 80% penyakit non spesialistik tuntas di <5%
pelayanan primer
4 Jumlah tenaga medis (Rasio jumlah dokter
berbanding dengan waktu pelayanan dan jumlah pasien)

a. Dokter Ada Setiap Hari

5 Program Rujuk Balik
a. Melaksanakan atau tidak Ya
b. Jumlah peserta >70%
6 Program Pengelolaan Penyakit Kronis
a. Memiliki Klub Prolanis Ada
b. Rasio peserta BPJS prolanis rutin >50%
berkunjung ke klinik
7 Jam pelayanan klinik Ada Informasi Jam
Pelayanan
8 Angka perpindahan peserta BPJS ke Faskes lain <5 %
per tahun
9 Persentase kepuasan pasien >80%
10 Pemanfaatan Pcare Ya

TOTAL NILAI I I I ( MAX 70) =

TOTAL NILAI KINERJA PUSKESMAS = Admen+UKM+UKP
ERSEORANGAN
STANDAR PENGUKURAN
Nilai
SKOR 5 SKOR 0
Ada SOP tetapi
tidak mengacu pada PMK Tidak ada SOP
5/2014
<100 per mil
-
5 – 10% >10%

Ada Tidak Setiap Hari Tidak Ada

Tidak
<70% - >50% <50%

Tidak
<50%

Ada Tidak Semua Poli Tidak Ada

5 – 5,5% >5,5%

50% - 79% < 50%

Tidak

men+UKM+UKP
 V. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN, UPAYA
INOVASI DAN PENGHARGAAN
UKM PENGEMBANGAN STANDAR PENGUKURAN

JENIS UKM JENIS KEGIATAN SKOR 10 SKOR 5

Melaksanakan, ada SOP, Melaksanakan, tidak ada SOP, SKOR 0
PENGEMBANGAN ada hasil laporan dan ada hasil laporan dan Tidak
dokumentasi dokumentasi melaksanakan

1 Pelayanan Kesehatan Jiwa 1. Deteksi Dini Gangguan Mental, Emosional dan Perilaku
2. Konseling gangguan penggunaan NAPZA
3. Program wajib lapor pecandu narkotika 4. ......
5. dst

2 Upaya Kesehatan Gigi 1 ....

Masyarakat 2 ...
3 ...

3 Pengobatan 1 ...
Tradisional, 2 ...
Komplementer dan 3 ...
Alternatif

4 UKS 1 ...
2 ...
3 ...

5 Kesehatan Indera

6 Kesehatan Lansia

7 Kesehatan Kerja dan

Olahraga
8 Dll.
 UPAYA INOVASI STANDAR PENGUKURAN

Upaya inovasi merupakan upaya yang dilaksanakan Puskesmas yang sifatnya penemuan SKOR 10
baru atas inisiatif mandiri Puskesmas dan di luar upaya yang sifatnya rutin maupun Inovasi berdasarkan analisis
mandatori, dilaksanakan berdasarkan analisis kebutuhan kebutuhan, ada SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi

JENIS INOVASI

5
STANDAR PENGUKURAN

SKOR 5 SKOR 0
Inovasi tidak atas analisis Tidak ada inovasi
kebutuhan, tidak ada SOP, ada
hasil laporan dan dokumentasi
 PENGHARGAAN

Jenis Penghargaan

JUMLAH =

TOTAL NILAI UKM PENGEMBANGAN, UPAYA IN

DAN PENGHARGAAN(Z)=
 STANDAR PENGUKURAN
SKOR 10: SKOR 5: SKOR 0:
Penghargaan Penghargaan Tingkat Tidak ada penghargaan
Internasional/Nasional Provinsi

... ... ...

ANGAN, UPAYA INOVASI ...