Nomor
Tanggal
:
:
PARAMETER
URAIAN
A.
1.
DOKUMEN TELUSUR
1.
2.
3.
4.
5.
1.
b. Puskesmas menyesuaikan
RUK yang disusun menjadi
RPK, sesuai alokasi sumber
daya yang ada, kemampuan
sumber daya
*RUK : Rencana Usulan Kegiatan
*RPK : Rencana Pelaksanaan
Kegiatan
c. Penetapan mengenai jenisjenis pelayanan melalui SK
Kepala Puskesmas
2.
B.
1.
Puskesmas bertanggung
jawab atas tercapainya
akses dan cakupan upaya
kesehatan wilayah
a.Membangun komitmen
Puskesmas dalam :
Keterpaduan Internal lintas
program
Keterpaduan eksternal dengan
lintas sektor
:
:
:
:
8. Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi dan
bukti pelaksanaan kalibrasi
3.
Puskesmas memenuhi
jumlah dan jenis tenaga
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
:
:
1. Dokumen analisis kebutuhan tenaga
berdasarkan beban kerja
:
:
9. SK Kepala Puskesmas tentang panduan
pentahapan pencapaian kinerja UKM dan
UKP
10. SK Kepala Puskesmas tentang penilaian
kinerja oleh kepala Puskesmas dan
penanggungjawab
11. Bukti peran serta penanggungjawab UKM
dan UKP dalam perencanaan,
penggunaan dan monitoring anggaran
12. SK Kepala Puskesmas tentang
ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas
13. SOP pengumpulan dan analisis data
:
:
C.
1.
1. Pimpinan Puskesmas
menetapkan penanggungjawab
manajemen mutu
2. Terdapat kejelasan tugas dan
tanggungjawab
penanggungjawab manajemen
mutu
3. Terdapat pedoman peningkatan
mutu dan kinerja yang disusun
Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab Upaya
4. Kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas dilakukan
sesuai dengan rencana
kegiatan yang tersusun
5. Terdapat pertemuan tinjauan
manajemen membahas hasil
analisis kebutuhan, analisis
kepuasan, hasil audit kinerja
TOTAL SKOR BAB I, jumlah parameter 6, nilai maksimal 60
A.1, nilai : (rata-rata poin a,b,c)
A.2, nilai : (rata-rata poin a dan b)
B.1, nilai :
REKOMENDASI BAB I
:
:
B.2, nilai:
B.3, nilai :
C.1, nilai :
II
PARAMETER
NO
URAIAN
STANDAR PENGUKURAN
80 terpenuhi nilai 10;
20%-79% terpenuhi sebagian nilai 5;
<20% tidak terpenuhi nilai 0
SKOR 10
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
- identifikasi
kebutuhan
masyarakat
sebelum
menetapkan
upaya,
- hasil identifikasi
dianalisis untuk
menyusun upaya,
- upaya yang
disusun
disosialisasikan ke
lintas sektor
3.
Pengembangan dan
inovasi upaya Puskesmas
dilaksanakan mengacu
pada kebutuhan, harapan
dan masukan dari
masyarakat dan lintas
sektor terkait
Kepala Puskesmas:
- menetapkan
kerangka acuan
dan SOP untuk
memperoleh
umpan balik
terhadap
pelaksanaan
upaya dari
masyarakat
- melaksanakan
identifikasi hasil
umpan balik
- memanfaatkan
hasil umpan balik
untuk perbaikan
upaya
Puskesmas
melaksanakan:
- identifikasi
masalah dalam
pelaksanaan
upaya
- menyusun upaya
inovatif untuk
perbaikan upaya
Puskesmas
berdasarkan
identifikasi
masalah,
- melaksanakan
upaya inovatif
yang telah
:
:
:
:
direncanakan
Kegiatan upaya
Puskesmas dilaksanakan
dengan profesional
4.
Upaya Puskesmas
dilaksanakan :
- ditetapkan
jadwalnya,
- dilaksanakan oleh
tenaga yang
kompeten,
- dilakukan evaluasi
pelaksanaan
upaya Puskesmas
*tenaga kompeten:
tenaga yang cakap
atau mempunyai
kewenangan,
diperoleh dari
pendidikan atau
pelatihan sesuai
:
:
bidang
Kepala Puskesmas:
-
5.
Menetapkan
SOP
penyampaian
informasi, lintas
program dan
lintas sektor
Mengetahui
informasi
mengenai
kegiatan baik
tujuan, jadwal,
pentahapan,
Dilakukan
evaluasi
terhadap
kejelasan
informasi kepada
sasaran upaya
dan LS terkait
10
6.
7.
Puskesmas melaksanakan
kajian permasalahan dan
hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
upaya
Penanggungjawab
dan pelaksana upaya
:
- Memastikan waktu
dan tempat
pelaksanaan
kegiatan sesuai
kebutuhan
sasaran, kegiatan
- Dilaksanakan
dengan metode
dan teknologi yang
mudah diterima
sasaran
- Melaksanakan
komunikasi
mengenai alur
kegiatan dari
petugas ke
sasaran
- Ada evaluasi
mengenai akses
masyarakat/sasara
n terhadap
kegiatan
Kepala Puskesmas
bersama PJ upaya
dan pelaksana:
-
:
:
1. Dokumen rencana kegiatan program (mencantumkan metode
dan teknologi yang dipakai)
2. Jadwal kegiatan progam dan notulensi, jadwal sosialisasi
3. Daftar hadir
4. Dokumen evaluasi kegiatan program dan dokumen RTL
1.
2.
3.
4.
mengidentifikasi
permasalahan
dan hambatan
dalam
11
8.
pelaksanaan
kegiatan,
- melakukan
analisis,
- merencanakan
tindak lanjut,
- melaksanakan
tindak lanjut dan
umpan balik
terhadap
persoalan
Kepala Puskesmas
- Menetapkan
media
komunikasi untuk
menangkap
keluhan
masyarakat dan
untuk umpan
balik,
- Dilakukan
analisis terhadap
keluhan,
ditetapkan RTL,
- Dilaksanakan
umpan balik
terhadap keluhan
:
:
1.
2.
3.
4.
5.
12
:
:
1.
2.
3.
4.
Penetapan
indikator dan
target capaian
upaya
data
pelaksanaan
upaya
analisis capaian
program,
tindak lanjut
dalam upaya
perbaikan upaya
Puskesmas
9.
13
PARAMETER
NO
URAIAN
SKOR 10
SKOR 5
:
:
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1. Kepala Puskesmas
menetapkan hak
dan kewajiban
sasaran sesuai
dengankerangka
acuan
14
:
:
1. Kepala Puskesmas
menentukan aturan,
tatanilai dan budaya
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang disepakati
bersama
2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
dan pelaksana
memahami aturan
tersebut
3. Penanggungjawab
dan pelaksana
melaksanakan
aturan tersebut
4. Penanggungjawab
upaya melakukan
tindak lanjut jika
pelaksana
melakukan tindakan
yang sesuai dengan
aturan tersebut
1.
Peraturan, Kebijakan,
kerangka acuan, prosedur
pengelolaan upaya
Puskesmas yang menjadi
acuan pengelolaan dan
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
peraturan, kebijakan
dan prosedur yang
menjadi acuan
15
:
:
pengendalian
pengelolaan dan
pelaksanaan upaya
Puskesmas
2. Peraturan,
kebijakan, prosedur
dan format
dokumen yang
digunakan
dikendalikan
3. Peraturan yang
menjadi acuan
dikendalikan
sebagai dokumen
eksternal yang
diberlakukan
4. Catatan atau
rekaman yang
merupakan hasil
pelaksanaan
kegiatan disimpan
dan dikendalikan
2.
Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur evaluasi
kepatuhan terhadap
peraturan,kerangka acuan,
prosedur dalam
pengelolaan dan
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan monitoring
kesesuaian
pengelolaan dan
pelaksanaan upaya
Puskesmas terhadap
kerangka acuan,
rencana kegiatan dan
16
:
:
prosedur
pelaksanaan kegiatan
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
monitoring
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur
monitoring
4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
monitoring sesuai
ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan dan
prosedur monitoring
dievaluasi setiap
tahun
3.
Kepala Puskesmas
menetapkan kebijakan dan
prosedur evaluasi kinerja
program yang
dilaksanakan oleh
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan evaluasi
kinerja tiap upaya
Puskesmas
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
17
:
:
evaluasi kinerja
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja program
4. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melaksanakan
evaluasi kinerja
secara periodik
sesuai dengan
ketentuan yang
berlaku
5. Kebijakan prosedur
evaluasi terhadap
upaya Puskesmas
tersebut dievaluasi
setiap tahun
1.
18
2.
Perencanaan kegiatan
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan
sasaran dan pihak-pihak
terkait untuk peningkatan
status kesehatan
masyarakat.
Upaya Puskesmas
disusun oleh
penanggungjawab
upaya Puskesmas
4. Jadwal kegiatan
disusun oleh
penanggungjawab
upaya Puskesmas
dan pelaksana
Puskesmas
melaksanakan:
1. Kajian kebutuhan
dan harapan
masyarakat/sasaran
2. Pembahasan hasil
kajian kebutuhan
dan harapan
masyarakat/sasaran
dalam penyusunan
RPK
3. Jadwal kegiatan
Puskesmas
dilaksanakan
dengan
memperhatikan
usulan masyarakat
:
:
19
3.
Perencanaan kegiatan
yang sedang dilaksanakan
dapat direvisi bila perlu,
sesuai dengan perubahan
kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat
atau sasaran program,
serta usulan-usulan
perbaikan yang rasional.
Penanggungjawab wajib
memonitor pencapaian
program, dan proses
pelaksanaan serta
mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
1. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melakukan monitoring
pelaksanaan kegiatan
2. Pelaksanaan
monitoring dilakukan
dengan prosedur
yang jelas
3. Dilakukan
pembahasan
terhadap hasil
monitoring
4. Tindak lanjut hasil
monitoring untuk
disesuaikan dalam
perencanaan
kegiatan program
5. Pembahasan untuk
perubahan rencana
kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur
yang jelas
6. Keseluruhan proses
dan hasil monitoring
didokumentasikan
:
:
20
Penanggung-jawab
program memenuhi
persyaratan yang
ditetapkan (kompeten) dan
melakukan peningkatan
kompetensi
agar dapat mengelola
program sesuai dengan
tujuan yang harus dicapai.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana
upaya yang baru
ditugaskan di Puskesmas
harus mengikuti kegiatan
orientasi pelaksanaan
upaya Puskesmas agar
memahami tugas pokok
dan tanggung jawab
Kepala Puskesmas
menetapkan:
1. Persyaratan
kompetensi
Penanggung jawab
UKM
2. Menindaklanjuti
hasil analisis
kompetensi untuk
peningkatan
kompetensi
penanggungjawab
upaya Puskemas
Kepala Puskesmas:
:
:
1.
2.
3.
4.
5.
SK persyaratan kompetensi
SK Penetapan Penanggung-jawab program
Hasil analisis kompetensi
Pedoman Penyelenggaraan Program
Rencana Peningkatan Kompetensi
1. Mewajibkan
penanggungjawab
upaya Puskesmas
mengikuti kegiatan
orientasi
2. Menetapkan KA
kegiatan orientasi
penanggungjawab
maupun pelaksana
upaya
3. Melakukan evaluasi
terhadap
pelaksanaan
kegiatan orietasi
21
:
:
Kepala Puskesmas:
1. Menetapkan
kejelasan tujuan,
sasaran dan tata nilai
dari tiap upaya
2. Mensosialisasikan
tujuan, sasaran dan
tatanilai kepada
pelaksana, sasaran
lintas program dan
lintas sektor terkait
3. Melakukan evaluasi
terhadap
penyampaian
informasi yang
diberikan kepada
sasaran, pelaksana
lintas program dan
lintas sektor
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas bertanggung
jawab terhadap
pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja
program, pelaksanaan
program, dan penggunaan
sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi
yang efektif.
Penanggungjawab
program:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1. Melakukan
pembinaan secara
periodik kepada
pelaksana dalam
melaksanakan
kegiatan tentang
tujuan, tahapan dan
teknis pelaksanaan
22
:
:
kegiatan
berdasarkan
pedoman
2. Mengkomunikasika
n tujuan, tahapan
pelaksanaan,
penjadwalankepad
a LP/LS terkait
3. Melakukan
koordinasi dalam
pelaksanaan
kegiatan kepada
LP/LS terkait
termasuk kejelasan
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas
mengupayakan
minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan
terhadap lingkungan.
Penanggungjawab
upaya Puskesmas:
1. SOP minimalisasi resiko
1. Melakukan
identifikasi
kemungkinan resiko
terhadap lingkungan
dan masyarakat
dalam pelaksanaan
kegiatan
2. Melakukan analisis
risiko
3. Merencanakan
upaya pencegahan
dan pengendalian
23
:
:
resiko
4. Melakukan evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi resiko
5. Melaporkan ke
Dinkes apabila
terdapat kejadian
resiko
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat
dan sasaran program
dalam mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, sampai
dengan evaluasi Program.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan yang
mewajibkan
penanggungjawab
dan pelaksana upaya
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran
serta masyarakat
dan sasaran dalam
SMD, perencanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan upaya
Puskesmas
2. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
menyusun rencana,
kerangka acuan dan
prosedur
pemberdayaan
24
:
:
masyarakat
3. Keterlibatan
masyarakat dalam
SMD, perencanaan,
pelaksanaan,
monitoring dan
evaluasi
pelaksanaan
4. Penanggungjawab
upaya melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran melalui
media komunikasi
yang ditetapkan
5. Adanya kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
yang berseumber
dari swadaya
masyarakat
1.
Uraian tugas
Penanggungjawab
program, dan pelaksana
program ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.
1. Kepala Puskesmas
menetapkan uraian
tugas
penanggungjawab
dan pelaksana
upaya
2. Uraian tugas berisi
25
:
:
tugas,
tanggungjawab,
kewenangan, tugas
pokok dan tugas
integrasi
3. Uraian tugas
disosialisasikan
kepada pengemban
tugas
4. Dokumen uraian
tugas didistribusikan
kepada pengemban
tugas
5. Uraian tugas
disosialisasikan ke
LP terkait
26
2.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana
program melaksanakan
tugas dan tanggung jawab
sesuai dengan uraian
tugas.
1. Kepala Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap
penanggungjawab
2. Penanggungjawab
upaya melakukan
monitoring terhadap
pelaksana dalam
melaksanakan tugas
berdasarkan uraian
3. Ada tindak lanjut
Kepala Puskesmas
apabila terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
penanggung jawab
4. Ada tindak lanjut
Penanggungjawab
apabila terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana
27
:
:
1. Kepala Puskesmas
menetapkan periode
untuk melakukan
kajian ulang terhadap
uraian tugas
2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian
tugas sesuai dengan
waktu yang
ditetapkan oleh
penanggungjawab
dan pelaksana
3.
:
:
3. Apabila perlu
dilakukan perubahan
uraian tugas, maka
dilakukan revisi
terhadap uraian tugas
4. Perubahan uraian
tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
berdasarkan usulam
dari
penanggungjawab
upaya
4.
1.Kepala Puskesmas
bersama
penanggungjawab
upaya Puskesmas
28
:
:
mengidentifikasi
pihak-pihak terkait
lintas program dan
lintas sektor
2.Penanggungjawab
upaya Puskesmas
bersama dengan
lintas program dan
lintas sektor
mengidentifikasi
peran masing-masing
lintas program dan
lintas sektor terkait
3.Peran lintas program
dan lintas sektor
didokumentasikan
dalam kerangka
acuan
4.Komunikasi lintas
program dan lintas
sektor dilakukan
melalui pertemuan
lintas program dan
lintas sektor
1.Kepala Puskesmas
menetapkan
kebijakan dan
prosedur komunikasi
dan koordinasi
program
2.Penanggungjawab
upaya Puskesmas
29
:
:
melakukan
komunikasi kepada
pelaksana, lintas
program terkait dan
lintas sektor terkait
3.Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
dan pelaksana
melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan
dalam pelaksanaan
upaya Puskesmas
kepada lintas
program, lintas sektor
terkait dan sasaran
4.Penanggungjawab
upaya Puskesmas
melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan
1.
Penanggungjawab
Program/Upaya
Puskesmas menunjukkan
akuntabilitas dalam
mengelola dan
melaksanakan program,
dan memberikan
1. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
memberikan arahan
kepada pelaksana
untuk pelaksanaan
kegiatan
2. Penanggungjawab
30
:
:
upaya Puskesmas
melakukan kajian
secara periodik
terhadap pencapaian
kinerja
3. Penanggungjawab
upaya Puskesmas
bersama pelaksana
program melakukan
tindak lanjut terhadap
hasil penilaian kinerja
4. Hasil kajian dan
tindak lanjut
didokumentasikan
dan dilaporkan
kepada Kepala
Puskesmas
5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas
hasil penilaian kinerja
bersama dengan
Kepala Puskesmas
1.
- Adanya kebijakan
dan komitmen
peningkatan kinerja
31
:
:
pengelolaan upaya
- adanya rencana
perbaikan kinerja
upaya
- adanya bukti inovasi
program
-
2.
Penanggungjawab
program melaksanakan
perbaikan kinerja secara
berkesinambungan dan
konsisten
3.
Kaji banding
(benchmarking)
pengelolaan dan
pelaksanaan program
dengan puskesmas lain
Penanggungjawab/p
e laksana program
melakukan penilaian
kinerja program
berdasarkan
indikator kinerja
yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan,
adanya komitmen
peningkatan kinerja
yang dibuktikan
dengan adanya
proses penyusunan
perbaikan kinerja
dan pelaksanaan
perbaikan kinerja
1.
2.
3.
4.
5.
32
A.1, nilai:
A.2, nilai:
A.3, nilai:
A.4, nilai:
A.5, nilai:
A.6, nilai:
A.7, nilai:
A.8, nilai:
A.9, nilai:
diidentifikasi dan
dianalisis,
adanya rencana
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
kaji banding
B.1.1 nilai:
B.5.1
B.1.2 nilai:
B.5.2
B.2.1
B.5.3
B.2.2
B.5.4
B.2.3
B.5.5
B.3.1
B.6.1
B.3.2
C.1 nilai:
B.3.3
C.2 nilai:
B.4.1
C.3 nilai:
B.4.2
B.4.3
B.4.4
B.4.5
B.4.6
33
:
:
:
:
NO
PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0
URAIAN
SKOR 10
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1.
1. SOP pendaftaran
34
mudah dilihat
:
:
2. SPO penyampaian informasi
pendaftaran, tariff, jenis pelayanna,
rujukan, ketersediaan tempat tidur
35
:
:
klinis kepada pasien oleh petugas
6. Form informed consent
36
:
:
1. SPO triase
2. SPO rujukan pasien emergensi
3. kerangka acuan pelatihan petugas unit
gawat darurat
5. Form rujukan
1. SK tim interprofesi
2. SPO pendelegasian wewenang
3. Form Surat pendelegasian wewenang
37
:
:
1. SK tentang rencana layanan medis
dan layanan terpadu
2. SPO penyusunan rencana layanan
medis dan terpadu
38
:
:
3. rekam medis
- layaanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
39
5. form rujukan
:
:
1. SK penangung jawab petugas IGD
2. daftar kasus gawat darurat/beresiko
tinggi yang biasa ditangani ( tertulis)
3.
40
:
:
5. Rekam medis
6. informed consent
7. laporan operasi
Pasien/keluarga memperoleh
penyuluhan kesehatan dengan
pendekatan yang komunikatif dan
bahasa yang mudah dipahami
- materi pendidikan/penyuluhan
kesehatan mencakup informasi
mengenai penyakit, penggunaan
obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan perilaku hidup
bersih dan sehat dengan
mempertimbangkan latar belakang
sosio ekonomi dan sosio budaya
3. Rekam medis
41
:
:
A.6. RUJUKAN
1.
1. SPO rujukan
2. Form rujukan
42
:
:
B. M A N A J E M E N P E N U N J A N G L A Y A N A N K L I N I S
NO
PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0
URAIAN
SKOR 10
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1.
1.
2.
3.
4.
SPO pemeriksaan
5.
6.
7.
8.
9.
43
:
:
10. SOP penyerahan hasil lab,
44
:
:
peralatan baru
1.
2.
3.
4.
SK penanggungjawab pelayanan
obat
5.
6.
7.
8.
9.
45
:
:
12. SOP penulisan label dan etiket
pemakaian
13. SPO pemberian obat kepada pasien
dan pemberian informasi penggunaan
obat (termasuk efek samping)
46
:
:
5. SPO penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis,
6. SOP monitoring dan evaluasi
pengelolaan rekam medis
7. bukti pelaksanaan monitoring dan
evaluasi serta
8.
47
:
:
fasyankes
10. SK penanggung jawab pengelolaan
peralatan dan kalibrasi
- ditetapkan penanggungjawab,
pengelola alat ukur dan dilakukan
kalibrasi atau yang sejenisnya
secara teratur
- terdapat sistem pencatatan dan
pelaporan identifikasi masalah
keamanan lingkungan
- terdapat rencana tndak lanjut
terhadap identifikasi masalah
48
:
:
C. P E N I N G K A T A N M U T U K L I N I S D A N K E S E L A M A T A N P A S I E N
NO
PARAMETER
STANDAR PENGUKURAN
80% terpenuhi nilai 10 20% - 79%
terpenuhi sebagian nilai 5 < 20%
terpenuhi nilai 0
URAIAN
SKOR 10
1.
SKOR 5
DOKUMEN TELUSUR
SKOR 0
1. SK tentang penangung jawab
pelayanan klinis
2. SK dan SOP tentang evaluasi mutu
pelayanan klinis
3. SK tentang peningkatan keselamatan
49
:
:
pasien
4. Dokumen tentang Pemilihan dan
penetapan prioritas indikator mutu klinis
di fasyankes berdasarkan sumber daya
yang tersedia dan standar pencapaian
5. Dokumen hasil pengumpulan data,
bukti analisis dan pelaporan berkala
indikator mutu klinis
50
:
:
A.6, nilai
B.1, nilai
B.2, nilai
B.3, nilai
B.4, nilai
B.5, nilai
C.1, nilai
A.3., nilai
A.4., nilai
A.5.1, nilai
A.5.2, nilai
A.5.3, nilai
A.5.4, nilai
TOTAL NILAI
BAB I, maks. 60
BAB II, maks. 320
51
:
:
1.
2.
3.
Rinci :
memuat 5W 1H
Terdapat dokumen pelaksanaan
kegiatan (PoA) bulanan
Terdapat dokumen pelaksanaan
lokakarya mini bulanan, yang memuat
corective action
4.
5.
SKOR 10
Ada, disusun berdasarkan
analisis data dan kebutuhan
masyarakat
SKOR 5
Ada, disusun, tidak
berdasarkan analisis data dan
kebutuhan masyarakat
52
Nilai Max 70
SKOR 0
Tidak ada dokumen
Undangan rapat
lokmin
Notulen hasil
rapat lokmin
:
:
6.
7.
3.
4.
5.
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
Tidak ada
Tidak ada
53
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Nilai Max 50
Dokumen alur
pelayanan Promkes
Uraian tugas petugas
Dokumen SOP
konseling,
Simulasi konseling
oleh Verifikator
Dokumen pecatatan
dan pelaporan
Dokumen pecatatan
dan pelaporan
:
:
2.
3.
4.
SOP Kesling
3.
4.
5.
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
SKOR 10
SKOR 5
SKOR 0
Tidak ada
Tidak ada
6-8 SOP
3-5 SOP
54
< 3 SOP
Tidak ada
Nilai Max 40
Dokumen alur
pelayanan Klinik
Sanitasi Lingkungan
Uraian tugas petugas
SOP Kesling,
simulasi salah satu
pelayanan kesling
oleh Verifikator
Nilai Max 80
Dokumen alur
pelayanan Kliniki Gizi
Uraian tugas petugas
Dokumen SOP Gizi
& Laktasi lengkap (8
SOP), Simulasi salah
satu pelayanan gizi
atau laktasi oleh
Verifikator
Bukti dokumentasi
Kartu inventaris
:
:
sebagian berfungsi
6.
barang
Proses:
a) Rencana Kegiatan
Ada
SKOR 10
4.
1.
sebagian berfungsi
Tidak ada
Ada dokumen,
tidak ditindaklanjuti
Tidak ada
SKOR 0
SKOR 5
Rencana tahunan
kegiatan gizi
Laporan hasil
evaluasi berkala
Form RR Gizi
Nilai Max 90
Tidak ada
Tidak ada
Dokumen alur
pelayanan Poli KIA &
KB
Dokumen SOP Poli
KIA-KB, Simulasi
salah satu SOP
pelayanan KIA-KB
oleh Verifikator
Dokumen SOP
Kesehatan
Reproduksi
Uraian tugas petugas
Proses:
Dilaksanakan, bukti
dokumen lengkap
Dilaksanakan, bukti
dokumen lengkap
3.
Dilaksanakan, bukti
dokumentidak lengkap
Tidak ada
Dilaksanakan, bukti
dokumentidak lengkap
Tidak
ada
55
:
:
Ada, bukti
dokumentidak lengkap
Tidak ada
Dilaksanakan, Bukti
dokumentidak lengkap
atau tidak tiap bulan
Tidak ada
10 15
5-9
SKOR 10
SKOR 0
2.
3.
4.
Peralatan
5.
Proses:
Dokumen buku
pedoman pelayanan
KIA dan KB
<5
SKOR 5
Nilai Max 70
Tidak ada
Tidak ada
Ada, tidak lengkap
56
Buku register,
Laporan bulanan,
Kohort Ibu,
Kohort Bayi
Kohort Anak Balita,
Buku Rujukan,
kantong persalinan
Notulen Lokmin,
Tidak ada
Dokumen alur
pelayanan
pengendalian
penyakit menular
Dokumen SOP,
Simulasi salah satu
SOPpelayanan
pengendalian
penyakit menular
oleh Verifikator
Uraian tugas petugas
Daftar inventaris
barang
6.
:
:
1 bulan terakhir
tidak sesuai
suhu standar
Tidak dilakukan
Tidak ada
petugas, tidak
ada peralatan
dan tidak
melaksanakan
tatalak-sana
Notulen Lokmin
Form 2.1
Rekapitulasi
Penderita Diare
menurut golongan umur
SKOR 10
Ada dan dimanfaatkan untuk
loket pendaftaran
Ada, memahami alur
pendataran dan SOP
pendaftaran
SKOR 5
SKOR 0
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada
Ada dan dilaksanakan
57
Nilai max 90
Dokumentasi loket
pendaftaran
Dokumen SOP
Pendaftaran,Simulasi
pendaftaran oleh
Verifikator
Dokumentasi bagan
alur pendaftaran
Dokumentasi media
informasi tentang
pendaftaran
Dokumen SOP
Pendaftaran,Simulasi
:
:
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
SKOR 10
2.
3.
4.
Rujukan Balik
C. UPAYA PENANGANAN
SKOR 5
Tidak ada
Ada
SKOR 10
SKOR 0
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
SKOR 5
58
SKOR 0
:
:
KEGAWATDARURATAN
Menggunakan PPK sebagai
SOP
24 jam
a) Gawat darurat
b) Ruangan tindakan
c) Pengelolaan Limbah
1.
Tersedia SOP
2.
3.
Ruangan:
4.
b) Perawat
Sewaktu -waktu
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Bukti Dokumentasi
Foto
Bukti Dokumentasi
Foto
Bukti Dokumentasi
Foto
1, mempunyai STR
dan SIP serta sertifikat
GELS/ ATLS
2, mempu-nyai
sertifikat PPGD, dan
SIP
Ada, tidak
memiliki sertifikat
GELS/ ATLS
1, tidak mempunyai sertifikat
PPGD, dan SIP
Tidak ada
Daftar inventaris
barang
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan
Harian
Penggunaan Obat
Obat-obatan:
a) Obat emergensi
7.
6.
Dokumen SOP
Tidak ada
5.
Ada, lengkap
Tidak ada
Tidak ada
Ada, lengkap
Tidak ada
Proses:
a) Rekam medis
b) Jadwal jaga
59
Sampling Rekam
Medis Pasien
Dokumen jadwal
jaga
SKOR 10
:
:
Tidak dilakukan
Notulen Lokmin
SKOR 0
2.
SOP:
a) SOP Pengelolaan Obat
Apoteker
Ruangan:
a). Kamar obat
b). Gudang Obat
C) Tenaga Pengelola obat
3.
Dokumen SOP
sesuai DO
Dokumen SOP
sesuai DO
Tidak ada
Tidak ada
Lain-lain
Tidak dilakukan
tidak ada
Proses:
d) Evaluasi Program Berkala
4.
Notulen Lokmin
Indikator Kinerja:
a) Ketersediaan Obat
LPLPO
Kartu Stok Obat
Catatan
Harian
Penggunaan Obat
SOP
2.
Ruangan :
a) Kondisi dan luasnya
60
Dokumen SOP
Ada
3.
Tenaga
4.
Ketersediaan reagen
6.
Proses:
a) Evaluasi Program Berkala
Ada, dipakai
Ada, sesuai dengan jenis
pelayanan yang diberikan
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak tersedia
tenaga analis
kesehatan
tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan
tidak ada
Tidak ada
1.
Rekam medis
Tidak ada
2.
Ada
Tidak ada
3.
Ada
Tidak ada
Ada, kontinyu
7.
61
Daftar inventaris
barang
Notulen Lokmin
Tidak
lengkapdan atau
>6
Jenis rusak
:
:
Buku register
laboratorium
Sampling Rekam
Medis Pasien
Standarisasi kode
klasifikasi diagnosis
dan terminologi di
Puskesmas yang
digunakan
SOP kerahasiaan
:
:
rekam medis
1.
2.
Ada, dilaksanakan
3.
4.
Ada, dilaksanakan
Kondisi fisik
lingkungan
Puskesmas tidak
dipantau
Tidak Ada
62
SOP pemantauan
lingkungan fisik
puskesmas, SOP
pemeliharaan dan
pemantauan
instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan
sistem lain
SOP inventarisasi,
pengelolaan,
penyimpanan dan
penggunaan bahan
berbahaya
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
SOP sterilisasi
SOP kontrol
peralatan, testing,
dan perawatan
secara rutin untuk
peralatan klinis yang
digunakan,
Dokumentasi hasil
pemelharaan &
kalibrasi
Dokumen prosedur
penggunaan alat
:
:
Ada, di sebagian
ruangan
Tidak ada
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT ESENSIAL
KESEHATAN IBU DAN ANAK
dan KB
INDIKATOR
1. Profil Tahunan Kesehatan
wilayah Puskesmas
2. PWS- KIA
3. PWS Gizi, SKDN
4. PWS Imunisasi
5. Monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja TERPADU
6. Tenaga pengolah dan analisis
data Puskesmas
SKOR 0
Tidak ada
SKOR 5
Ada, tidak dipublikasikan
SKOR 10
Ada, dipublikasikan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Ada, dipublikasikan
Ada, dipublikasikan
Ada, dipublikasikan
Ada, dipublikasikan
Tidak ada
INDIKATOR
SKOR 0
SKOR 5
SKOR 10
7. Cakupan K1
8. Cakupan K4
9. Cakupan pertolongan persalinan
oleh nakes (Pn)
10. Cakupan pelayanan ibu nifas (KF
3)
11. Cakupan kunjungan neonatal (KN
1)
12. Cakupan pelayanan neonatal (KN
lengkap)
13. Cakupan pemberian tablet Fe
minimal 90 tablet selama
< 75%
< 65%
< 75%
75-90%
65-80%
75-90%
90%
80%
90%
< 75%
75-90%
90%
< 70%
70-89%
89%
<70%
70-86%
86%
< 65%
65-80%
63
80%
:
:
kehamilan
14. Cakupan skrining status imunisasi
TT ibu hamil
15. Komplikasi kegawatdaruratan
kebidanan yang ditangani (untuk
PONED)
16. Cakupan neonatal dengan
komplikasi yang ditangani (untuk
PONED)
17. Cakupan Kunjungan Bayi
18. Cakupan pelayanan anak balita
sakit dengan MTBS
19. Skrining kesehatan pada siswa
SD yang meliputi
- keadaan kesehatan umum
(higiene perorangan,
gangguan kesehatan pd mata,
telinga, kulit dll)
- penilaian status gizi
- gigi dan mulut (karies)
- pemeriksaan indera
- gangguan mental
- pubertas
20. Cakupan peserta Keluarga
Berencana aktif
PROMOSI KESEHATAN
< 65%
65-80%
80%
<75%
75-80%
>80%
< 50%
50-75 %
75%
<70%
< 80%
70-87%
80 87%
87%
87%
< 70%
70-80%
>80%
< 65%
65-70%
30 -79% target
80%
< 3 program
3-5 program
6 program
64
>70%
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
- Lingkungan bersih
- Bebas jentik
- Jamban sehat
- Persalinan ditolong nakes
- Penimbangan balita
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan promosi kesehatan jiwa
minimal satu kali dalam setahun
Jumlah promosi kesehatan jiwa
pada kelompok masyarakat dalam
1 tahun
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan promosi kesehatan
kesehatan reproduksi minimal 1
kali dalam setahun
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan Promosi Kesehatan gizi
seimbang minimal 1 kali dalam
setahun
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan Promosi Kesehatan
PHBS minimal 1 kali dalam
setahun
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan Promosi Kesehatan
penyakit berpotensi wabah yang
dapat dicegah minimal 1 kali
dalam setahun
Jumlah SD dan SMP yang
dilakukan Promosi penyakit
menular HIV AIDS, TB, malaria,
DBD, Napza minimal 1 kali dalam
setahun
Jumlah promosi kesehatan pada
kelompok masyarakat peduli
kesehatan yang aktif (Jumantik,
kader posyandu, SBH, TOGA,
:
:
< 50%
50- 80%
80%
< 3 kali
3 5 kali
5 kali
80%
< 50%
50 80%
< 50%
50 80%
80%
< 50%
50 80%
80%
< 50%
50-80%
80%
< 50%
50 80%
> 80%
< 3 kali
3 5 kali
65
5 kali
:
:
< 70%
PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN PENYAKIT
MASIH HARUS DIPERBAIKI
(BELUM ADA INDIKATOR PTM)
70-80%
80%
< 70%
70-80%
>80%
< 70%
70-80%
>80%
< 70%
70-80%
>80%
Cakupan 70-82%
Cakupan 83%
Cakupan 60-74%
Cakupan 75%
Cakupan 70-84%
Cakupan 85%
Cakupan 90 99%
Cakupan 100%
Cakupan 70-80%
< 80%
80-84%
>= 85%
< 75%
75-84%
>= 85%
< 70%
< 75%
70-89%
75-79%
90%
80%
66
PELAYANAN KESEHATAN
PERSEORANGAN
:
:
0%
2-5%
>5%
< 80%
80-94%
95%
<3%
3-9 %
10 %
<2%
2-4%
5%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
<3%
3-9 %
10%
10-15%
< 10%
15%
67
< 25%
:
:
25-49%
>5%
50%
< 5%
< 50%
50%-79%
80%
>5%
3-5%
<3%
3. KESEHATAN INDERA
4. KESEHATAN
TRADISIONAL
5. dst
SKOR 10
Melaksanakan,
ada SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
A.
B.
A. Deteksi Dini Gangguan Mental,
Emosional dan Perilaku
B. Konseling gangguan penggunaan
NAPZA
C. Program wajib lapor pecandu
narkotika
A.
B.
A.
B.
68
:
:
SKOR 10
Melaksanakan
berdasarkan analisis
kebutuhan,
ada SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 5
Melaksanakan tidak atas
analisis kebutuhan,
tidak ada SOP,
ada hasil laporan dan
dokumentasi
SKOR 10:
- penghargaan
internasional/nasio
nal
SKOR 5:
- penghargaan
tingkat Provinsi
69
SKOR 0
Tidak Melaksanakan
70
:
: