FORMAT MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS PONDOK AREN

TANGGAL :

NAMA TIM MUTU :

No Elemen Penilaian Ya Tidak Ket

Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
1 Apakah pasien diidentifikasi menggunakan
nama dengan dua suku kata dan tanggal lahir
pada pelayanan rawat jalan?

Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang

Efektif
2 Apakah verbal order dari dokter ditulis di rekam
medis dan ditandatangani oleh dokter kurang
dari 24 jam?

Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang

Perlu Diwaspadai
3 Apakah farmasi klinis bagi pasien rawat inap
dilakukan oleh petugas penanggung jawab
farmasi?

Sasaran IV : Kepastian Tepat-Lokasi –Tepat-

Prosedur, Tepat-Pasien operasi
4 Apakah petugas menggambar lokasi bagian
tubuh yang akan dilakukan tindakan invasif
pada rekam medis?

Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait

Pelayanan di Puskesmas
5 Apakah semua petugas sudah melakukan enam
langkah cuci tangan?

Sasaran VI : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh

6 Apakah sudah terjadi kepatuhan pemasangan
stiker resiko jatuh pada pasien rawat jalan?