Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPT PPK BLUD PUSKESMAS SELABATU
Jalan Kenari No 03 Telp (0266)229944-Sukabumi 43144
Email.pkmselabatublud@gmail.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA


Untuk Bands Resiko Biru / Hijau

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :


nd

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi :

Komite Investigasi Lengkap :_________ YA Tanggal :


Mutu,
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :
Keselamatan
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
dan Kinerja

Anda mungkin juga menyukai