KUESIONER SURVEI BUDAYA MUTU KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS BENTENG KOTA SUKABUMI

(Menurut Agency for Healthcare Research and Quality)

INSTRUKSI
Survei ini dilakukan untuk mengetahui persepsi Anda mengenai keselamatan pasien
(patient safety), kesalahan medis (medical error) dan pelaporan insiden (event
reporting) di Puskesmas benteng Kota Sukabumi.

Pengisian kuesioner akan memerlukan waktu antara 10 s.d. 15 menit. Isilah kuesioner
ini dengan jujur sesuai keadaan/suasana kerja di Puskesmas benteng Kota Sukabumi.

Insiden
Adalah semua kesalahan (error/mistake), kecelakaan dan penyimpangan baik yang
menyebabkan cedera ataupun yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.

Keselamatan Pasien
Adalah kegiatan untuk menghindari dan mencegah cedera pada pasien atau kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) pada pasien yang diakibatkan dari proses pemberian pelayanan.

BAGIAN A: UNIT KERJA ANDA

Pilih satu jawaban dengan cara membubuhkan tanda ”” pada kotak yang
menunjukkan tempat / unit kerja Anda bekerja.

No Unit Kerja

 1. Poli Umum
(anak,dewasa)
 2. Poli Lansia
 3. Poli KIA
 4. Poli TB
 5. Laboratorium
 6. Farmasi
 7. Pendaftaran
 8. Unit Gawat Darurat
 9. Poli Gigi
 10. Poli Bintangku ( Ruang
Konsultasi)

Mohon diisi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah

ini sesuai pendapat Anda tentang tempat/unit kerja Anda dengan membubuhkan
tanda ”” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan).

Sanga
t tidak Tidak Kadang Sangat
No. Pernyataan Setuju
setuju setuju -kadang setuju

1 Karyawan di unit kami saling

mendukung 1 2 3 4 5

2 Unit kami memiliki cukup staf

untuk menangani beban 1 2 3 4 5
kerja

3 Bila di unit kami banyak

1 2 3 4 5
 pekerjaan yang harus
dilakukan dalam waktu
cepat, kami bekerja
bersama-sama sebagai tim
untuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut

4 Petugas di unit kami saling

menghargai 1 2 3 4 5

5 Karyawan di unit kami

bekerja lembur untuk 1 2 3 4 5
pemberian asuhan/
pelayanan pasien yang
terbaik

6 Unit kami aktif melakukan

kegiatan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan keselamatan
pasien

7 Unit kami banyak

menggunakan tenaga 1 2 3 4 5
honorer untuk pemberian
asuhan/pelayanan yang
terbaik

8 Karyawan unit kami sering

merasa bahwa kesalahan 1 2 3 4 5
yang mereka lakukan
digunakan untuk
menyalahkan mereka

9 Di unit kami, kesalahan yang

terjadi digunakan untuk 1 2 3 4 5
membuat perubahan ke arah
yang positif

10 Merupakan keberuntungan/
kebetulan saja bahwa 1 2 3 4 5
insiden yang lebih serius
tidak terjadi di unit kami

11 Bila satu area di unit kami

sibuk, maka area lain dari 1 2 3 4 5
unit kami akan membantu

12 Bila unit kami melaporkan

suatu insiden, yang 1 2 3 4 5
dibicarakan adalah
pelakunya bukan
masalahnya.

13 Setelah melakukan
perubahan/ perbaikan untuk 1 2 3 4 5
meningkatkan keselamatan
pasien, unit kami melakukan
evaluasi terhadap efektifitas
perubahan/perbaikan yang
dilakukan.
14 Kami bekerja seolah-olah
dalam keadaan “krisis”, 1 2 3 4 5
mencoba/ berusaha berbuat
banyak dengan cepat .

15 Unit kami tidak pernah

mengorbankan keselamatan 1 2 3 4 5
pasien untuk menyelesaikan
tugas lebih.

16 Karyawan merasa khawatir

kesalahan yang mereka buat 1 2 3 4 5
akan dicatat/disimpan dalam
arsip (file) kepegawaian
mereka

17 Di unit kami banyak masalah

keselamatan pasien 1 2 3 4 5

18 Prosedur dan sistem di unit

kami sudah baik dalam 1 2 3 4 5
mencegah insiden/error

BAGIAN B: ATASAN ANDA (KEPALA PUSKESMAS /KEPALA TATA USAHA)

Mohon diisi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan di bawah
ini sesuai pendapat Anda tentang ATASAN ANDA dengan membubuhkan tanda
”” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai (tingkat persetujuan).

Sanga
t tidak Tidak Kadang Sangat
No Pernyataan Setuju
setuju setuju -kadang setuju

1 Pimpinan unit kami memberi

pujian jika melihat pekerjaan 1 2 3 4 5
diselesaikan sesuai prosedur
keselamatan pasien

2 Pimpinan unit kami serius

mempertimbangkan 1 2 3 4 5
masukan staf untuk
meningkatkan keselamatan
pasien

3 Bila beban kerja tinggi,

pimpinan unit kami meminta 1 2 3 4 5
kami bekerja cepat
meskipun dengan
mengambil jalan pintas.

4 Pimpinan unit kami

mengabaikan masalah 1 2 3 4 5
keselamatan pasien yang
terjadi berulang-ulang di unit
kami.

BAGIAN C: KOMUNIKASI
No Pernyataan Tidak Jarang Kadang- Sering Selalu
 kadang
pernah sekali
1 Karyawan di unit kami
mendapat umpan balik 1 2 3 4 5
mengenai perubahan yang
dilaksanakan berdasarkan
laporan insiden.

2 Karyawan di unit kami

bebas berbicara jika melihat 1 2 3 4 5
sesuatu yang dapat
berdampak negatif pada
pelayanan pasien.

3 Karyawan di unit kami diberi

informasi mengenai insiden 1 2 3 4 5
yang terjadi di unit.

4 Karyawan di unit kami dapat

dengan bebas 1 2 3 4 5
mempertanyakan keputusan
atau tindakan yang diambil
oleh atasannya.

5 Di unit kami, kami

mendiskusikan cara-cara 1 2 3 4 5
untuk mencegah agar
insiden tidak terulang
kembali.

6 Karyawan di unit kami takut

bertanya jika terjadi hal yang 1 2 3 4 5
tidak benar.

BAGIAN D: FREKUENSI PELAPORAN INSIDEN

Bila terjadi kesalahan (mistake) berikut ini di unit kerja Anda, berapa sering
kesalahan tersebut dilaporkan?

Tidak Jarang Kadang-

No Aspek yang Ditanyakan Sering Selalu
pernah sekali kadang
1 Bila terjadi kesalahan, tetapi
sempat diketahui dan 1 2 3 4 5
dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?

2 Bila terjadi kesalahan, tetapi

berpotensi mencelakai 1 2 3 4 5
pasien, seberapa sering hal
ini dilaporkan?

3 Bila terjadi kesalahan, dan

harusnya mencederai 1 2 3 4 5
pasien tetapi ternyata tidak
terjadi cedera, seberapa
sering hal ini dilaporkan?

BAGIAN E: LEVEL KESELAMATAN PASIEN

Pilih sampai sejauh mana tingkat keselamatan pasien diterapkan pada unit kerja
Anda di Puskesmas Benteng Kota Sukabumi.

    
A B C D E
Sempurna Baik Sedang Buruk Buruk Sekali

BAGIAN F: Puskesmas Benteng Kota Sukabumi

Mohon isi tingkat persetujuan Anda terhadap pernyataan-pernyataan berikut
dengan membubuhkan tanda ”” pada kotak yang mewakili jawaban yang sesuai
(tingkat persetujuan).

Sangat
Sanga
Tidak Tidak Kadang-
No Pernyataan Setuju t
Setuju Setuju kadang
Setuju
1 Pimpinan membuat suasana
kerja yang mendukung 1 2 3 4 5
keselamatan pasien

2 unit satu dengan unit yang lain

tidak berkoordinasi dengan baik 1 2 3 4 5

3 Bila terjadi pemindahan pasien

dari unit satu ke unit lain, pasti 1 2 3 4 5
menimbulkan masalah terkait
dengan informasi pasien

4 Terdapat kerja sama yang baik

antar unit untuk menyelesaikan 1 2 3 4 5
pekerjaan bersama

5 Informasi penting mengenai

pelayanan pasien sering hilang 1 2 3 4 5
saat pergantian jaga

6 Sering sangat tidak

menyenangkan bekerja dengan 1 2 3 4 5
staf di unit lain

7 Masalah selalu timbul dalam

pertukaran informasi antar unit 1 2 3 4 5

8 Tindakan manajemen
menunjukkan bahwa 1 2 3 4 5
keselamatan pasien merupakan
prioritas utama

9 Pimpinan tertarik pada 1 2 3 4 5

keselamatan pasien hanya bila
telah terjadi KTD (Kejadian yang
Tidak diharapkan)

10 Unit-unit bekerja sama dengan

baik untuk memberikan 1 2 3 4 5
pelayanan yang terbaik untuk
pasien
BAGIAN G: JUMLAH INSIDEN YANG DILAPORKAN

Dalam 12 bulan terakhir berapa insiden (event) yang Anda laporkan:

 a. Tidak ada  d. 6 sampai 10 laporan

 b. 1 sampai 2 laporan  e. 11 sampai 20 laporan
 c. 3 sampai 5 laporan  f. 21 atau lebih laporan

BAGIAN H: INFORMASI TERKAIT LATAR BELAKANG

1. Berapa lama anda bekerja di Puskesmas Benteng?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

2. Berapa lama anda bekerja di unit ini?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
 c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

3. Tepatnya, berapa jam dalam seminggu anda bekerja di Puskesmas Benteng?

 a. Kurang dari 20 jam per  d. 60 sampai 79 jam per minggu
minggu
 b. 20 sampai 39 jam per  e. 80 jam atau lebih per minggu
minggu
 c. 40 sampai 59 jam per
minggu

4. Apa posisi/jabatan/profesi anda di Puskesmas Benteng? (Pilih SATU jawaban yang

paling menggambarkan posisi/jabatan/profesi Anda)
 a. Dokter  i. Fisioterapis
 b. Residen  j. Analis Laboratorium
 c. Perawat  k. Sanitarian
 d. Bidan  l. Teknisi
 e. Apoteker  m. Radiografer
 f. Asisten Apoteker  n. Satpam
 g. Ahli Gizi  o. Pimpinan unit kerja
 h. Administrasi  p. Lain-lain: (Sebutkan) .............

5. Dalam posisi/jabatan/profesi Anda sekarang ini, apakah Anda berhubungan

langsung dengan pasien?
 a. YA, saya berinteraksi atau kontak langsung dengan pasien
 b. TIDAK, saya tidak berinteraksi atau tidak kontak langsung dengan
pasien

6. Sudah berapa lama Anda bekerja sebagai profesi saat ini?

 a. Kurang dari 1 tahun  d. 11 sampai 15 tahun
 b. 1 sampai 5 tahun  e. 16 sampai 20 tahun
  c. 6 sampai 10 tahun  f. 21 tahun atau lebih

BAGIAN I: KOMENTAR ANDA

Mohon tuliskan komentar Anda tentang keselamatan pasien, kesalahan, atau
pelaporan insiden di :Puskesmas Benteng Kota Sukabumi :

TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN ANDA MENGISI KUESIONER INI