LAPORAN

SURVEI BUDAYA KESELAMATAN PASIEN

TAHUN 2022

TIM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS MENTIKAN

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan Kehadapan Tuhan Yang Maha Esa , yang telah
melimpahkan rahmat dan hidayahNya Kepada kita semua, sehingga Laporan Survey
Budaya Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Mentikan dapat terselesaikan dengan
tepat waktu.
Laporan Survey Budaya Keselamatan Pasien UPT Puskesmas Mentikan ini
disusun dengan tujuan untuk memberikan gambaran umum budaya karyawan/staff UPT
Puskesmas Mentikan dalam melaksanakan keselamatan pasien. Laporan ini berisi
tentang definisi, elemen budaya keselamatan pasien, faktor-faktor yang mempengaruhi
budaya keselamatan pasien serta instrumen survey budaya keselamatan pasien. Semoga
laporan ini dapat digunakan dalam proses peningkatan mutu khususnya dalam
mewujudkan keamanan pelayanan dan keselamatan pasien di UPT Puskesmas
Mentikan.

Mojokerto, Desember 2022

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL ……………………………………………………………..………….. i
KATA PENGANTAR ……………………………………………………….……………... ii
DAFTAR ISI ………………………………………………………………………………. iii
BAB I PENDAHULUAN….…………………………………..……………….... 1
1.1 Latar Belakang………………………………..…………………. 1
1.2 Tujuan……………………………………………………………. 1
1.2.1 Tujuan Umum…………………………………………………… 1
1.2.2 Tujuan Khusus………………………………………………….. 1
BAB II HASIL DAN PEMBAHASAN............................................................. 2
BAB III PENUTUP…………………………………………………..……………. 9
3.1 Kesimpulan………………………………………….…….….…. 9
3.2 Saran…………………………………………………………….. 9

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien adalah pondasi utama dalam pelayanan kesehatan di
puskesmas. Sejalan dengan perkembangan sistem pelayanan puskesmas yang semakin
kompleks, menciptakan pelayanan yang aman bagi pasien di puskesmas merupakan
tantangan bagi setiap manajemen puskesmas. Membuat pelayanan rumah sakit menjadi
lebih aman dan mempertahankan keamanan tersebut merupakan hal yang sama beratnya
untuk diimplementasikan.
Penyelenggaraan keselamatan pasien khususnya dalam manajemen kesalahan
manusia (management of human error), dapat dikatakan mahir apabila telah dilaksanakan
dengan proses belajar kolektif dari kesalahan yang telah terjadi, baik belajar dari kejadian
nyaris cedera ataupun kejadian yang mengakibatkan kerugian yang sebenarnya bagi pasien.
Untuk mempromosikan budaya belajar dari kesalahan, manajemen puskesmas harus dapat
mengidentifikasi budaya keselamatan pasien yang komprehensif. Budaya keselamatan
pasien ini terkait dengan motivasi pelaporan kejadian keselamatan pasien yang dilaksanakan
dengan penuh kejujuran dan tanpa budaya menyalahkan (blame free culture).
Setiap puskesmas membuat peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
mengintegrasikan semua kegiatan penyusunan ukuran, termasuk ukuran budaya
keselamatan pasien dan pelaporan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan).Integrasi semua
sistem ukuran akan memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan yang
berkesinambungan.

1.2 TUJUAN
1.2.1 TUJUAN UMUM
Secara umum tujuan dari kegiatan ini adalah untuk mempelajari budaya keselamatan
pasien UPT Puskesmas Mentikan.

1.2.2 TUJUAN KHUSUS

1. Survey bertujuan untuk mengetahui opini staf mengenai isu keselamatan pasien,
kesalahan medis dan laporan kejadian di lingkungan puskesmas
2. Untuk mengetahui kesalahan medis di lingkungan puskesmas
3. Untuk mengetahui laporan kejadian di lingkungan puskesmas

1
 BAB II
HASIL DAN PEMBAHASAN

Survei ini telah dilaksanakan pada bulan Desember 2022 dengan melibatkan 47
responden. Seyogyanya umpan balik hasil survey didistribusi secara luas dari manajemen
puskesmas hingga ke unit pelaksana. Semakin luas penyebaran hasil survey ini semakin
bermanfaat untuk keterlibatan seluruh staf puskesmas dalam meningkatkan budaya
keselamatan.
Yang dianalisa/ dinilai adalah Bagian A (dimensi unit kerja anda), Bagian B (dimensi
kepala puskesmas anda), Bagian C (dimensi komunikasi), Bagian D (dimensi frekuensi
pelaporan insiden), Bagian E (dimensi level keselamatan pasien), sedangkan Bagian F
(dimensi puskesmas anda), Bagian G, Bagian H (Latar Belakang) digunakan sebagai data
dari jenis latar belakang responden sebagai bahan pertimbangan.

Dua Macam Penilaian Hasil Survei

Bahwa hasil survey budaya keselamatan bisa diliat/ dianalisa/ dinilaia dari dua cara
pandang:
1. Penilaian untuk tiap aspek/ item dari satu bagian/ dimensi
2. Penilaian untuk seluruh kelompok item/ aspek dalam satu bagian/ dimensi

Bagian A (unit kerja)

NO ASPEK DALAM BAGIAN A RESPON RESPON NETRAL TOTAL
POSITIF NEGATIF RESPON
1 Karyawan di unit kami saling 45 0 2 47
mendukung
2 Unit kami memiliki cukup 37 1 9 47
staf untuk menangani beban
kerja
3 Bila unit kami ada pekerjaan 42 1 4 47
yang harus dilakukan dalam
waktu cepat, maka
karyawan unit kami bekerja
bersama-sama sebagai tim
untuk menyelesaikan
pekerjaan tersebut
4 Petugas di unit kami saling 46 0 1 47
menghargai
5 Karyawan di unit kami 22 13 12 47
bekerja dengan waktu yang
lebih lama dari normal untuk
perawatan pasien

2
6 Unit kami secara aktif 43 0 4 47
melakukan kegiatan untuk
meningkatkan keselamatan
pasien
7 Unit kami banyak 21 11 15 47
menggunakan tenaga
melebihi normal/tambahan
untuk kegiatan pelayanan
pasien
8 Karyawan unit kami sering 40 3 4 47
merasa bahwa kesalahan
yang mereka lakukan
digunakan untuk
menyalahkan mereka
9 Di unit kami, kesalahan 45 0 2 47
yang terjadi digunakan
untuk membuat perubahan
kearah yang positif
10 Hanya karena kebetulan 20 11 16 47
saja bila insiden yang lebih
serius tidak terjadi di unit
kami
11 Bila salah satu area di unit 33 8 6 47
kami sangat sibuk, maka
area lain dari unit kami akan
membantu
12 Bila unit kami melaporkan 35 2 10 47
suatu insiden, yang
dibicarakan adalah
pelakunya bukan
masalahnya
13 Sesudah membuat 45 0 2 47
perubahan-perubahan untuk
meningkatkan Keselamatan
Pasien, kita lakukan
evaluasi tentang
efektivitasnya
14 Kami bekerja seolah-olah 34 4 9 47
dalam keadaan “krisis”,
berusaha bertindak
berlebihan dan terlalu cepat

3
 15 Unit kami tidak pernah 41 3 3 47
mengorbankan keselamatan
pasien untuk menyelesaikan
pekerjaan yang lebih
banyak
16 Karyawan merasa khawatir 22 10 15 47
kesalahan yang mereka
buat akan dicatat di berkas
pribadi mereka.
17 Di unit kami banyak 37 2 8 47
masalah keselamatan
pasien
18 Prosedur dan system di unit 41 0 6 47
kami sudah baik dalam
mencegah terjadinya error
649 846

Hasil analisa penilaian Bagian A (unit kerja): 649/846 x 100% = 76,71%

Makna penilaian:
a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu
dipertahankan
b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek
yang dinilai

Bagian B (Kepala Puskesmas Anda)

NO ASPEK DALAM BAGIAN A RESPON RESPON NETRAL TOTAL
POSITIF NEGATIF RESPON
1 Kepala Puskesmas kami 39 3 5 47
memberi memberi pujian
jika melihat pekerjaan
diselesaikan sesuai
prosedur keselamatan
pasien yang berlaku
2 Kepala Puskesmas dengan 42 1 4 47
serius mempertimbangkan
masukan staf untuk
meningkatkan keselamatan
pasien
3 Bila beban kerja tinggi, 31 10 6 47
kepala puskesmas kami
meminta kami bekerja cepat

4
 meski dengan mengambil
jalan pintas
4 Kepala Puskesmas kami 43 2 2 47
selalu mengabaikan
masalah Keselamatan
Pasien yang terjadi berulang
kali di unit kami
155 188

Hasil analisa penilaian Bagian B (kepala puskesmas): 155/188 x 100% = 82,44%

Makna penilaian:
a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu
dipertahankan
b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek
yang dinilai

Bagian C (komunikasi)
NO ASPEK DALAM BAGIAN A RESPON RESPON NETRAL TOTAL
POSITIF NEGATIF RESPON
1 Karyawan di unit kami 43 1 3 47
mendapat umpan balik
mengenai perubahan yang
dilaksanakan atas dasar
hasil laporan insiden
2 Karyawan di unit kami 42 3 2 47
bebas berbicara jika melihat
sesuatu yang dapat
berdampak negatif pada
pelayanan pasien
3 Karyawan di unit kami 44 0 3 47
mendapat informasi
mengenai insiden yang
terjadi di unit ini.
4 Karyawan di unit kami 31 5 11 47
merasa bebas untuk
mempertanyakan keputusan
atau tindakan yang diambil
oleh atasannya
5 Di unit kami, didiskusikan 45 0 2 47
cara untuk mencegah agar
insiden tidak terulang

5
 kembali
6 Karyawan di unit kami takut 35 4 8 47
bertanya jika terjadi hal
yang kelihatannya tidak
benar
240 282

Hasil analisa penilaian Bagian C (komunikasi): 240/282 x 100% = 85,10%

Makna penilaian:
a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu
dipertahankan
b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek
yang dinilai

Bagian D (frekuensi pelaporan insiden)

NO ASPEK DALAM BAGIAN A RESPON RESPON NETRAL TOTAL
POSITIF NEGATIF RESPON
1 Bila terjadi kesalahan, tetapi 26 6 15 47
sempat diketahui dan
dikoreksi sebelum
berdampak pada pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?
2 Bila terjadi kesalahan, tetapi 25 9 13 47
tidak berpotensi
mencenderai pasien,
seberapa sering hal ini
dilaporkan?
3 Bila terjadi kesalahan, yang 28 7 12 47
dapat mencederai pasien
tetapi ternyata tidak terjadi
cedera, seberapa sering hal
ini dilaporkan?
79 141

Hasil analisa penilaian Bagian D (frekuensi pelaporan insiden): 79/141 x 100% =

56,02%
Makna penilaian:
a. Angka diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu
dipertahankan

6
 b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek
yang dinilai
Angka frekuensi pelaporan insiden masih rendah sehingga masih diperlukan perbaikan
sistem agar petugas mudah dan mau dalam melakukan pelaporan insiden.

Bagian E (tingkat keselamatan pasien)

 Sempurna = 2
 Sangat baik = 30
 Bisa diterima = 15
 Jelek/ buruk = 0
 Gagal = 0

Bagian F (puskesmas)

NO ASPEK DALAM BAGIAN A RESPON RESPON NETRAL TOTAL

POSITIF NEGATIF RESPON
1 Manajemen puskesmas 41 1 5 47
membuat suasana kerja
yang mendukung
keselamatan pasien
2 Antar Unit di puskesmas 38 2 7 47
kami tidak saling
berkoordinasi dengan baik
3 Terdapat kerjasama yang 41 0 6 47
baik antar unit yang
dibutuhkan untuk
menyelesaikan pekerjaan
bersama
4 Masalah sering timbul 18 8 21 47
dalam pertukaran informasi
antar unit di puskesmas
5 Tindakan manajemen 43 0 4 47
puskesmas menunjukkan
bahwa keselamatan pasien
merupakan prioritas utama
6 Manajemen puskesmas 31 7 9 47
kelihatan tertarik pada
Keselamatan Pasien hanya
sesudah terjadi KTD
(Kejadian yang Tidak
Diharapkan)

7
 7 Manajemen puskesmas 44 0 3 47
kelihatan tertarik pada
Keselamatan Pasien hanya
sesudah terjadi KTD
(Kejadian yang Tidak
Diharapkan)
256 329

Hasil analisa penilaian Bagian F (puskesmas): 256/329 x 100% = 77,81%

Makna penilaian:
a. Angkat diatas 75% menunjukkan budaya keselamatan yang kuat dan perlu
dipertahankan
b. Angka dibawah 50% memerlukan perbaikan sistem untuk bidang tersebut/ aspek
yang dinilai

Bagian G (jumlah kejadian yang dilaporkan)

 10 laporan = 4
 1-2 laporan = 21
 3-5 laporan = 4
 6-10 laporan = 1
 Tidak ada = 17

Bagian H (latar belakang)

 Lama bekerja 3-6 bulan = 2
 Lama bekerja 6 bulan – 1 tahun = 11
 Lama bekerja 1-3 tahun = 8
 Lama bekerja 3-5 tahun = 5
 Lama bekerja >5 tahun = 21

8
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil survey yang telah dilakukan, maka dapat disimpulkan sebagai
berikut:
1. Penilaian unit sebesar 76,71%
2. Penilaian kepala puskesmas sebesar 82,44%
3. Penilaian komunikasi sebesar 85,10%
4. Penilaian frekuensi pelaporan insiden sebesar 56,02%
5. Tingkat keselamatan pasien sangat baik
6. Penilaian tentang puskesmas sebesar 77,81%
Sebagian besar bagian penilaian mencapai nilai diatas 75%, hanya pada bagian
frekuensi pelaporan insiden yang masih cukup rendah.

3.2 SARAN
Berdasarkan hasil survey yang telah dilakukan, maka dapat disarankan sebagai berikut:
1. Bagi Puskesmas
Hasil survey ini memberikan gambaran level maturitas budaya keselamatan di
puskesmas Mentikan yang dapat digunakan sebagai acuan dalam perbaikan dan
kebijakan yang diambil untuk meningkatkan budaya keselamatan di puskesmas
2. Bagi Manajemen dan Komite
Dengan hasil survey tersebut dapat digunakan sebagai acuan dalam perbaikan dan
kebijakan yang diambil untuk meningkatkan budaya keselamatan di puskesmas.