PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KB

UPT PUSKESMAS MENTIKAN KECAMATAN PRAJURITKULON
Jalan Prapanca No. 55 Telp. 0321 - 321057
MOJOKERTO

PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA PELATIHAN

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Iva Yatin Muniroh, A.Md.Keb
NIP : 19890729 201503 2 003
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Mahir
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Pengendalian Pendudukan dan KB
Instansi : UPT Puskesmas Mentikan

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan Pelatihan Pelayanan Kontrasepsi Bagi Dokter dan Bidan di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Dengan metode E-Learning/Blended/Klasikal yang
diselenggarakan pada tanggal 22 Agustus 2023 s.d 9 September 2023
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yag berlaku

Demikian pernyataan komitmen ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh kesadaran
dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
.

Mengetahui, Mojokerto, 22 Agustus 2023

Atasan langsung Yang Membuat Pernyataan

dr. Hesty Mustika Dewi. Iva Yatin Muniroh, Amd. Keb

NIP. 19841005 201101 2 005 NIP. 19890729 201503 2 003