PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SUKARAJA
Jln. TGH. Muhtar Said Desa Sukaraja, Kec. Jerowaru Kontak : (0370)2993325
E-Mail : puskesmassukaraja2017@gmail.com Kode Pos : 83676

SURAT PERINTAH TUGAS

No:

Dasar : Surat Kepala Dinas Kesehatan Prov. NTB Nomor 893.3/07/P2P/VI/2023 perihal Pemanggilan
Peserta Pelatihan Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM).

Memberi Tugas :

Nama : RESTU WAHYU RIZKI AR, A. Md. Kep

NIP : 199310252022031007
Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc
Jabatan : Staf

Untuk :
1. Sebagai peserta dalam kegiatan Pelatihan Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM)
Tahun 2023 di Hotel Lombok Plaza Jl. Pejanggik No.8 Mataram pada Tanggal 3 Juli sd 7
Juli 2023
2. Melaksanakan tugas dengan seksama dan penuh rasa tanggung jawab dan melaporkan hasil
kegiatan kepada Atasan.
3. Segala biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah ini dibebankan pada
penyelenggara kegiatan pertemuan tersebut di atas.
4. Surat Perintah ini mulai berlaku pada tanggal 3 Juli sd 7 Juli 2023

Dikeluarkan di : Sukaraja
Pada tanggal : 1 Juli 2023
Kepala UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Muksan Efendi, S.Kep.,MM

NIP : 19780608 200212 1 005
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN KONSELING UPAYA BERHENTI MEROKOK (UBM)

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RESTU WAHYU RIZKI AR, A. Md. Kep

NIP : 199310252022031007

Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc

Jabatan : Staf

Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengerjakan segala penugasan yang menjadi syarat kelulusan

pelatihan Konseling Upaya Berhenti Merokok (UBM) Tahun 2023
yang diselenggarakan secara klasikal pada tanggal 3 Juli 2023

2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen

tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan
penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lombok Timur,1 Juli 2023

Mengetahui,

Yang Membuat Pernyataan, Kepala UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Restu Wahyu Rizki AR, A. Md. Kep Muksan Efendi, S.Kep.,MM

NIP 199310252022031007 NIP 19780608 200212 1 005
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA

PELATIHAN KONSELING UPAYA BERHENTI MEROKOK (UBM)

TAHUN 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RESTU WAHYU RIZKI AR, A. Md. Kep

NIP : 199310252022031007

Pangkat/Golongan : Pengatur/IIc

Jabatan : Staf

Unit Kerja : UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Timur

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan Konseling Upaya Berhenti

Merokok (UBM) Tahun 2023

2. Apabila dikemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen

tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataan komitmen ini dibuat dan ditanda tangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Lombok Timur,1 Juli 2023

Mengetahui,

Yang Membuat Pernyataan, Kepala UPT BLUD Puskesmas Sukaraja

Restu Wahyu Rizki AR, A. Md. Kep Muksan Efendi, S.Kep.,MM

NIP 199310252022031007 NIP 19780608 200212 1 005