PEMERINTAH DAERAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIPELANG
Jl.KH. Ahmad Sanusi No. 21. Kota Sukabumi – 43143 Provinsi Jawa Barat
Telp.0266-225041
email : pkmcipelang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : KP.06.01/ /PKMCPLG/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Tri Betawihanta

NIP : 198111152010011004
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cipelang

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut :
1. Dokumen – dokumen yang di persyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan
kesehatan JKN yakni klaim pelayanan RITP/RJTP/Promprev (6) buat pelayanan
dengan lengkap dan benar serta siap di audit sewaktu – waktu.
No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan
1 Pelayanan Antenatal Care Agustus 2023
2 Pelayanan Keluarga Berencana Agustus 2023

2. Apabila kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sukabumi, 04 September 2023

Yang bertanda tangan

dr.Tri Betawihanta
NIP. 198111152010011004